李玉梅,安玉娟,劉顯賓

1 對象與方法

1.1 對象 山東省日照市人民醫(yī)院2006年9月至2009年3月共實施老年重癥瓣膜病合并明顯腎功能損害患者體外循環(huán)即心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)手術(shù)15(男5,女10)例,年齡60～70(平均64)歲,體質(zhì)量 45～80(平均54.5)kg。術(shù)前心功能Ⅲ～ Ⅳ級,其中Ⅲ級10例(67%),Ⅳ級5例(33%),心胸比 0.57～0.69(0.62),左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)平均值0.50。15例中行主動脈瓣置換術(shù)2例,二尖瓣置換術(shù)4例,二尖瓣并主動脈瓣置換術(shù)9例。

1.2 CPB方法 全組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉,選用Jostra人工心肺機和國產(chǎn)岱岱膜式氧合器。預(yù)充用乳酸鈉林格液,同時加入適量血蛋白和血漿作為膠體液,晶膠比例約1∶1.5,保持足夠的膠體滲透壓,并且慎重選用對腎臟毒性小的抗生素和藥物。全組患者均應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0～1.5 g,同時加入甲潑尼龍(15 mg/kg),盡量減輕炎性反應(yīng)對腎臟的進一步損害。CPB時保持足夠的流量,使灌注中平均動脈壓維持在60～80 mmHg之間,同時應(yīng)用適量的硝酸甘油擴張周圍血管,使腎臟和組織灌注更加充分。

1.3 超濾方法 行零平衡超濾+改良超濾,即轉(zhuǎn)流開始30 min后行零平衡超濾,用Terumo血液超濾器。濾出液由晶體液等量補充1000～1500 ml,停機后行改良超濾,超濾量1500～ 2000 ml。

1.4 心肌保護方法 升主動脈阻斷后,首次用4∶1溫血高鉀停跳液(33℃,K+20 mmol/L)行主動脈根部灌注,誘導(dǎo)至心電圖為直線,即改為冷血灌注(20 ml/kg)。以后每30 min用低鉀冷血停跳液(K+10～12 mmol/L)行(ACP,10 ml/kg)。主動脈開放前5 min,采用33℃(無鉀)溫血 300 ml行主動脈根部灌注一次,促進心臟復(fù)跳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件系統(tǒng),所有數(shù)據(jù)均以±s表示,組間進行t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組患者無死亡。CPB時間(115±37)min;主動脈阻斷時間(75±24)min;全組患者均順利脫機;心臟自動復(fù)跳率98%;術(shù)后 24 h尿量為(3123±790)ml;術(shù)后腎功能明顯好于術(shù)前,腎功能指標尿素氮〔(10.8±2.3)vs(7.1±1.2)mmol/L〕和肌酐〔(151±12)vs(90±26)μ mol/L〕均較術(shù)前顯著降低(P＜0.05)。除1例患者因術(shù)后嚴重低心排、泵衰而應(yīng)用血液透析,其余患者均順利恢復(fù)。

3 討 論

老年重癥瓣膜置換術(shù),由于手術(shù)難度大,轉(zhuǎn)流時間長,手術(shù)死亡率較高。如術(shù)前再合并有腎功能不全,則更增加了手術(shù)和CPB難度。在CPB中如出現(xiàn)較長時間的低血壓或低流量灌注,使腎血流量嚴重減少,血液與異物接觸引起的炎性反應(yīng)、外科手術(shù)操作的創(chuàng)傷、過度負壓吸引所致的血細胞破壞等諸多因素,以及術(shù)中某些藥物應(yīng)用導(dǎo)致的腎負擔(dān)加重,這些不利因素在CPB中都會加重腎功能的損害。所以,術(shù)前已有腎功能損害是術(shù)后發(fā)生腎功能不全的主要原因。

在CPB中可以采用以下一些措施來保護腎臟,使患者安全度過圍術(shù)期,提高手術(shù)成功率。(1)選擇優(yōu)質(zhì)CPB設(shè)備。有條件的可選用生物相容性較好的管道,盡量符合生理狀態(tài)。手術(shù)中防止左房負壓吸引過大,避免血液破壞,減輕對腎臟的損害[1]。(2)合理的血液稀釋?？梢越档脱吼こ矶?從而改善微循環(huán)和腎臟的血流灌注,增加尿量。但此類患者因長期患心臟疾病易致體內(nèi)水分潴留,為避免過度稀釋造成間質(zhì)水腫,應(yīng)減少甚至不用人工膠體,以減輕腎的負擔(dān)。可用血漿或白蛋白提高膠滲壓。術(shù)中Hct維持在22%～24%,對機體氧的需求和腎組織灌注最佳[2]。(3)盡量選用對腎臟毒性小的抗生素和藥物。以往常規(guī)使用甘露醇,有報道認為甘露醇在腎功能無損害患者可起到利尿、減輕組織水腫、清除氧自由基作用,但對腎功能已有損害患者,大劑量應(yīng)用會加劇腎功能的損害,所以使用時應(yīng)該慎重。同樣人工膠體物質(zhì)主要通過腎臟排泄,對腎臟已有損害患者也應(yīng)少用甚至不用。(4)有效的血液保護和減輕CPB中炎性反應(yīng)。應(yīng)用氨甲環(huán)酸和甲潑尼龍,具有抗纖溶保護血小板、減少轉(zhuǎn)流中的應(yīng)激反應(yīng)、降低炎性反應(yīng)毒性物質(zhì)對機體和腎臟損害的作用。但高齡患者使用激素時要注意避免血糖的急劇升高而造成的副作用,故應(yīng)加強監(jiān)測[3]。(5)優(yōu)選溫-冷-溫停搏液灌注心肌的方法針對老年心肌對缺血的耐受性明顯降低等特點,可采用溫-冷-溫停搏液灌注心肌的方法,既避免了冷血誘導(dǎo)停搏產(chǎn)生的冠狀血管攣縮、停跳液分布不均及心肌缺血缺氧等不足,又充分發(fā)揮了低溫能夠降低心肌代謝和減少氧耗的優(yōu)勢,溫血終末灌注則可使心肌在有氧環(huán)境中繼續(xù)停搏,從而減少缺血后心肌對氧的需求,有利于心肌的保護,防止術(shù)后低心排的發(fā)生及低血壓和低流量灌注對腎臟的損害。(6)采用零平衡超濾。CPB是一個非生理性灌注,難免造成組織器官缺血、再灌注損傷、內(nèi)毒素釋放、不同程度的炎癥反應(yīng),造成腎等組織損害。應(yīng)用超濾能夠濾出體內(nèi)多余液體包括一些炎性物質(zhì),特別是零平衡超濾,濾出液體和炎性物質(zhì)的同時加入了新鮮液體(乳酸林格液),所以可大量濾出炎性物質(zhì),減少腎臟負擔(dān),有利于腎功能的保護,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4,5]。(7)加強與ICU的合作與協(xié)調(diào)。如有條件,對此類患者一旦術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全應(yīng)早期應(yīng)用血液透析,有利于順利度過圍術(shù)期。

[1]龍 村.體外循環(huán)灌注學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:160.

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