吳 剛,烏力吉,王 宇,劉菁松,勾哲亮,趙桂平,吳洪彬,趙春梅,張麗麗

老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)是指老年人(≥60歲)在器官老化、功能低下和患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上,由某種誘發(fā)因素激發(fā),在短時間內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上器官序貫或同時衰竭的臨床綜合征[1]。MOFE是嚴重威脅老年患者群體中的一個重要的臨床綜合征,由于多系統(tǒng)慢性疾病與多器官衰竭并存,其病情表現(xiàn)復雜、病情兇險、救治困難,病死率高,是導致老年危重患者死亡的重要原因之一。解放軍總醫(yī)院和沈陽軍區(qū)總醫(yī)院對1605例MOFE研究結(jié)果顯示,病死率高達67.0%[2],但迄今為止其病因尚未完全闡明。目前,國內(nèi)有關(guān)MOFE發(fā)病危險因素的研究多局限于臨床病例分析[2,3],有關(guān)MOFE發(fā)病危險因素的配比病例對照研究的報道較為鮮見。探討MOFE發(fā)病的危險因素,有針對性的早期預防和治療,并為最終降低其發(fā)生率和病死率提供重要的科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 1998年9月至2008年8月在內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院就診住院的MOFE患者153例,均符合MOFE診斷標準[1,4]。對照組選擇:按照1∶3配比,從同一醫(yī)院就診住院非MOFE患者中,選取對照459例。配比條件為同年齡(±5歲)、同性別、同居住地、同時間就診(±1個月)。

1.2 研究設(shè)計 采用1∶3配比病例對照研究方法。調(diào)查采用專門設(shè)計的統(tǒng)一調(diào)查表,由經(jīng)專門培訓的醫(yī)生逐一詢問病史并進行全面體檢后填寫。調(diào)查內(nèi)容主要有:一般情況、原患疾病種類、常見誘因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和檢測等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,我們確定了19個研究因素(變量),對其先進行賦值,之后進行統(tǒng)計分析(表1)。

表1 研究變量的名稱和賦值

1.3 診斷標準 MOFE的診斷標準和分期參照王士雯等[1,4]提出的MOFE的診斷標準和分期進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)用SAS 9.13進行統(tǒng)計分析。均衡性檢驗定量資料采用t檢驗,定性資料采用±s檢驗,當P值接近0.05時,用Fisher確切概率法。OR值及其95%可信區(qū)間(95%CI)的計算采用單因素和多因素條件logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 病例組153例,對照組459例,共612例。其中男497例(81.20%),年齡60～94(平均79.2)歲,女115例(18.79)%,年齡60～86(平均70.7)歲。

2.2 配比變量的均衡性比較 病例組和對照組除性別配比稍有差異外,其他在年齡、居住地、就診時間等因素間,均衡可比,表明兩組均衡性良好(表2)。

2.3 MOFE危險因素的單因素條件logistic回歸分析 為了篩選出MOFE的主要危險因素,本研究首先對MOFE的危險因素進行單因素條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示,營養(yǎng)狀態(tài)不良(X2)、免疫功能低下(X3)、精神障礙(X4)、腸道營養(yǎng)攝入障礙(X5)、環(huán)境、氣候的急劇變化(X6)、感染(X8)、低 T3綜合癥(X9)、電解質(zhì)紊亂(X10)、酸堿平衡失調(diào)(X11)、低蛋白血癥(X12)、慢性病貧血(X13)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、缺血性腦卒中(X17)、手術(shù)或創(chuàng)傷(X18)、精神打擊(X19)等17個因素與MOFE的發(fā)生有明顯的關(guān)聯(lián)(P＜0.022～0.001;表3)。

2.4 MOFE危險因素的多因素條件logistic回歸分析 為了進一步篩選出MOFE的重要危險因素,同時控制混雜因素,對上述具有統(tǒng)計學意義的17個危險因素進行多因素條件 logistic回歸模型擬合。結(jié)果顯示,最終進入模型的危險因素有:免疫功能低下(X3)、腸道營養(yǎng)攝入障礙(X5)、感染(X8)、電解質(zhì)紊亂(X10)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、低蛋白血癥(X12)等8個因素(均OR＞3.8;均 95%CI＞1.09),此 8個因素為MOFE發(fā)生的有明顯關(guān)聯(lián)的重要危險因素(P＜0.026～0.001;表 4)。

3 討 論

3.1 感染 在本研究中,MOFE患者感染因素的危險性較大,其OR10.87(95%CI=3.40～34.97),主要為肺部感染,占93.43%,且痰菌培養(yǎng)細菌為革蘭陰性桿菌為主。各種報道顯示,感染,尤其是肺部感染,是引起MOFE的首要因素[5-8]。臨床研究也表明合并感染后,MOFE發(fā)生率明顯高于未合并感染的患者。目前認為細菌感染是MOFE最常見的誘發(fā)因素之一[9]。張淑文等[10]對1087例MODS患者的流行病學調(diào)查顯示,MOFE的主要病因以肺部感染最為常見,尤以肺部感染居首位,占發(fā)病誘因的73.1%,其他部位感染的總和僅為9%。王士雯等[2]研究表明,在導致MOFE的眾多因素中,肺部感染是最常見的原因,是MOFE肺啟動最常見的方式,由肺部感染所引起的肺啟動占 MOFE的73.1%。血液中內(nèi)毒素水平升高和失控的全身炎癥反應是多器官衰竭的主要原因。肺部感染不僅是內(nèi)毒素的一個重要來源,也是炎癥因子如IL-1,TNF,IL-6等的產(chǎn)生場所。肺部感染常常導致大量炎性介質(zhì)釋放,一方面對肺組織造成損傷,另一方面作用于全身各器官,形成失控的全身炎癥反應,促使MOFE的發(fā)生,成為MOFE的啟動因素[11]。

表2 配比變量的均衡性比較(n)

表3 通遼市MOFE危險因素的單因素條件logistic回歸分析

表4 通遼市MOFE危險因素的多因素條件logistic回歸分析

3.2 免疫功能低下 本研究結(jié)果顯示,老年人免疫功能低下者發(fā)生MOFE的危險性是陰性者的4.45(95%CI=1.42～13.94)倍,老年人免疫功能低下,除了生理性、增齡性衰退、免疫防御功能銳減外,主要表現(xiàn)為細胞免疫功能缺陷,體液免疫功能紊亂。其特征是免疫的穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙[12]。此外,老年人營養(yǎng)不良是導致免疫功能受損的另一重要因素。

3.3 腸道營養(yǎng)攝入障礙 本研究結(jié)果表明,腸道營養(yǎng)攝入障礙在本組153例MOFE中占66.7%,而對照組僅占3.1%,其OR 5.34(95%CI=1.47～19.41)。腸道作為人體的消化器官,在維持機體正常營養(yǎng)中起著極其重要的作用,同時還是MODS發(fā)生的始動器官[13]和靶器官[14]。在創(chuàng)傷和感染等應激情況下,腸道的屏障功能受到消弱或損害,就可使大量的細菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán),造成腸源性內(nèi)毒素血癥和細菌移位,并在一定條件下激發(fā)細胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應,引起全身各器官的損害[15]。這種腸源性假說證明了腸屏障的損害在嚴重應激反應中導致細菌和內(nèi)毒素的移位,并進一步促進內(nèi)源性細胞因子產(chǎn)生和全身性免疫反應惡化,最終導致MODS和MOF[14]。胃腸功能衰竭是MOFE患者死亡的重要因素[16]。全腸外營養(yǎng)和饑餓可使腸壁變薄,腸黏膜萎縮,腸黏膜功能減退,腸道細菌移位加劇[17]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持,不僅可為患者提供代謝能量來源,而且還可給予胃腸道以機械刺激,誘導腸黏膜代謝增強,增加肝和腸的血流量,保持腸黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)的正常功能,減輕應激狀態(tài)下腸黏膜萎縮,降低腸道通透性,改善黏膜的免疫功能,改善危重患者的內(nèi)臟循環(huán)障礙,加速患者恢復[18]。

3.4 心律失常和心肌缺血發(fā)作 其OR分別為5.31(95%CI=1.72～16.43)和 3.89(95%CI=1.28～11.85),心律失常和心肌缺血急性發(fā)作時,出現(xiàn)心肌收縮無力機械障礙或不協(xié)調(diào)導致心搏量下降而使心、腎、腦等重要器官灌注不足,引起細胞缺血缺氧及功能障礙,誘發(fā)一系列的病理性連鎖反應,導致多器官功能障礙[19]。

3.5 出血性腦卒中 出血性腦卒中者發(fā)生MOFE的危險性是陰性者的50(95%CI=2.86～874.46)倍。具有發(fā)病率、致殘率、病死率高的特點,繼發(fā)MODS將對患者的恢復和預后造成嚴重的影響,發(fā)現(xiàn)MOFE是引起老年急性腦血管病死亡的重要原因之一[20-22]。

3.6 電解質(zhì)紊亂 OR值為33.42(95%CI=4.70～237.63),其危險度更高。本研究資料顯示,多見于惡性腫瘤、慢性腎功能不全、肝硬化晚期、腸道營養(yǎng)攝入障礙、營養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期或臨床不適當用藥,以低血鈉癥和低血鉀癥居多,其次為低血鈣或高血鉀癥等。

3.7 低蛋白血癥 低蛋白血癥患者易患MOFE是陰性者的9倍(95%CI=1.30～66.49)。由于老年人慢性病,基礎(chǔ)病多,消化功能不良,其營養(yǎng)不良發(fā)生率高達50%以上,成為MOFE的促進因素[23,24]。MOFE患者由于全身炎癥反應和過度應激反應,使機體代謝紊亂,表現(xiàn)為代謝率明顯升高,能量消耗明顯增加,蛋白分解利用大于合成,呈現(xiàn)明顯負氮平衡,低蛋白血癥,此時整體蛋白質(zhì)分解增加可達40%～50%[25]。另外,老年人因生理特點于應激狀態(tài)時脂肪動員慢,易丟失瘦體組織,加之感染時肝細胞mRNA的表達受抑制,白蛋白合成減少,更易發(fā)生低蛋白血癥并難于糾正,造成明顯代謝紊亂[26]。趙淑穎[27]報道了30例MOFE中低蛋白血癥占54%,病死率占62.5%;陸明等[8]159例老年COPD并MOF的報道中,低蛋白血癥者占33.0%,總病死率為31.5%。提示營養(yǎng)不良及代謝障礙者更易發(fā)生MOFE。故營養(yǎng)代謝支持及循環(huán)血液中正常的白蛋白水平對提高老年人機體免疫力、降低感染發(fā)生率和死亡率、提高MOFE的搶救成功率具有重要意義[23]。

綜上結(jié)果分析,存在心律失常、心肌缺血發(fā)作、免疫功能低下、腸道營養(yǎng)攝入障礙、低蛋白血癥等因素,會增加MOFE的危險度3～5倍。而存在感染因素、出血性腦卒中、電解質(zhì)紊亂等因素者,發(fā)生MOFE的危險性就會更大,在10倍以上。具有上述多個危險因素的老年人群是MOFE的高危人群,應注意預防感染,積極治療慢性疾病,控制危險因素,定期隨訪監(jiān)測各個重要器官的功能指標。

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