葛劍力,翟曉波,邵 莉,張 華

2000年,全球步入老齡化社會(huì),并帶來(lái)一系列社會(huì)問(wèn)題。美國(guó)的一項(xiàng)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),65歲以上老年人群中,90%的人每周至少使用1種藥物,40%的人每周至少使用5種以上的藥物,12%的人每周至少使用10種以上的藥物[1～3]。我國(guó)也存在同樣的狀況[4]。在老年人使用藥物過(guò)程中,不可避免出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng),即藥物不良事件(adverse drug events,ADEs),它是指與用藥相聯(lián)系的損害,常見(jiàn)于使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥物、H2受體阻滯劑、高血壓藥物等,其程度從出現(xiàn)皮疹至死亡不一。對(duì)于老年人,隨著年齡增長(zhǎng),出現(xiàn)體內(nèi)藥物吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變,服藥依從性差,服藥的判斷能力下降等,導(dǎo)致該人群中ADEs發(fā)生呈逐年上升趨勢(shì)。合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system,PASS)正是在這樣的背景下開(kāi)發(fā)的,它作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的組成部分,嵌入醫(yī)生工作站,動(dòng)態(tài)觀測(cè)醫(yī)囑實(shí)施,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。盡管已經(jīng)有一些相關(guān)研究對(duì)老年人群的處方質(zhì)量及ADEs的發(fā)生狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì),但對(duì)于如何減少老年人群ADEs的發(fā)生率,提高老年人群的醫(yī)療安全,最大限度的降低由此帶來(lái)的致病率及致死率的信息是極其有限的。本研究旨在探討PASS在老年人群中的臨床運(yùn)用效應(yīng)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院老年醫(yī)學(xué)科和消化內(nèi)科2007年7月1日至2009年7月1日收治的所有老年患者(＞65歲)為研究對(duì)象。在老年醫(yī)學(xué)科中,2007年7月1日至2008年6月30日為第一階段,不使用PASS干預(yù);2008年7月1日至2009年6月30日為第二階段,使用PASS干預(yù)治療。在消化內(nèi)科中,在兩個(gè)階段皆不使用PASS干預(yù)治療。

本課題采用的PASS由四川美康公司與美國(guó)第一數(shù)據(jù)庫(kù)共同開(kāi)發(fā),采用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)組織原理和技術(shù),將美國(guó)第一數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)內(nèi)權(quán)威的藥學(xué)專著《新編藥物學(xué)》中的相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理,對(duì)臨床藥物使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[5,6]。

1.2 ADEs的判定和分類 對(duì)于每一個(gè)可能的ADEs,均由一名臨床醫(yī)生和一名藥師根據(jù) Naranjo評(píng)分表單獨(dú)進(jìn)行評(píng)判(當(dāng)總分≥5分判斷為一次ADEs)[7]。根據(jù)其是否可預(yù)防、嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。

與以下藥物治療錯(cuò)誤有關(guān)的ADEs被判定為一個(gè)可防范的ADEs:(1)對(duì)于患者的基礎(chǔ)疾病,所用藥物無(wú)適應(yīng)證或?yàn)榻勺C;(2)對(duì)于患者的年齡、體重或疾病狀態(tài),給藥劑量、途徑或頻率不恰當(dāng);(3)沒(méi)有進(jìn)行所需的治療、藥物監(jiān)測(cè)或其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查;(4)有已知的藥物過(guò)敏或藥物反應(yīng)史;(5)與藥物相互作用有關(guān)聯(lián);(6)達(dá)到中毒的血漿藥物濃度;(7)存在患者依從性不良[8]。

根據(jù)患者的主觀感受、是否影響治療進(jìn)程及對(duì)健康所造成的客觀后果可將ADEs按程度分為3種:(1)輕度,指不需要治療,無(wú)明顯并發(fā)癥;(2)重度,指出現(xiàn)下列情況之一者:延長(zhǎng)住院時(shí)間、終身或嚴(yán)重殘疾、危及生命等;(3)中度,為介于輕度和重度之間的事件[8,9]。

當(dāng)判定ADEs的存在與否、可否防范、嚴(yán)重程度上出現(xiàn)分歧的時(shí)候,兩位醫(yī)師進(jìn)行討論,達(dá)成一致。如不能達(dá)成一致,請(qǐng)第三位臨床醫(yī)生或藥師進(jìn)行評(píng)判,做出結(jié)論。對(duì)于這種方式評(píng)價(jià)的一致性,采用Kappa統(tǒng)計(jì)進(jìn)行評(píng)估。Kappa統(tǒng)計(jì)分值在0.6～0.8之間說(shuō)明評(píng)價(jià)結(jié)果比較可靠,在0.8～1.0之間說(shuō)明評(píng)價(jià)結(jié)果十分可靠[8,9]。

1.3 數(shù)據(jù)收集 通過(guò)醫(yī)師查閱出院病史中的各項(xiàng)記錄、交接班記錄、病例討論記錄、自愿報(bào)告等4個(gè)途徑,以患者治療出現(xiàn)新的主訴、異常改變的癥狀和體征、用藥前后出現(xiàn)的各項(xiàng)生理指標(biāo)等的改變?yōu)樾盘?hào)。判斷、收集ADEs,記錄發(fā)生ADEs患者的基本情況,并填寫登記表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS12.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)量資料正態(tài)分布以±s表示,“住院時(shí)間”偏態(tài)分布,以中位數(shù)±四位分?jǐn)?shù)間距表示。組間率或構(gòu)成間的差異、以及住院時(shí)間和住院費(fèi)用等的差異用 χ2檢驗(yàn),不同人員ADEs判別的一致性差異用 Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2007年7月1日至2008年6月30日的第一階段,老年醫(yī)學(xué)科收集住院患者(＞65歲)237例,消化內(nèi)科收集住院患者828例,包括原住院患者、新住院患者及轉(zhuǎn)科患者。第二階段,老年醫(yī)學(xué)科收集患者267例,消化內(nèi)科收集患者 840例。所有患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。入選患者給予病情、年齡、性別、住院時(shí)間、用藥種類等分層因素分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05;表1)。

2.2 ADEs的發(fā)生率 研究期間,老年醫(yī)學(xué)科共鑒定ADEs 180例,在PASS干預(yù)治療前后,ADEs及可預(yù)防的ADEs的發(fā)生率均有所下降,并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而消化內(nèi)科鑒定ADEs 130例,兩階段的ADEs及其可預(yù)防事件的發(fā)生率相近,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05;表2)。

本研究中對(duì)于評(píng)價(jià)ADEs是否存在,Kappa統(tǒng)計(jì)分值為 0.84,對(duì)于是否可以防范和嚴(yán)重程度,Kappa統(tǒng)計(jì)分值分別為0.80和0.60。

2.3 ADEs的分布 由表3可見(jiàn)老年醫(yī)學(xué)科及消化內(nèi)科研究期間鑒定的ADEs的輕中度及重度事件的分布情況。在兩階段中,不同分科中的可預(yù)防ADEs都以重度事件所占比例為多。在第二階段,老年醫(yī)學(xué)科共68例ADEs,輕中度ADEs中25.9%可防范,重度ADEs中40.0%可防范;在消化內(nèi)科,前者51.2%可防范,后者57.1%可防范。提示程度越是嚴(yán)重的ADEs越有可能被預(yù)防。

表1 入選對(duì)象的基本情況

表 2 兩個(gè)科室 ADEs的發(fā)生率(n,%)

表 3 兩個(gè)科室 ADEs分布

2.4 ADEs的嚴(yán)重程度 老年醫(yī)學(xué)科通過(guò)使用PASS干預(yù)治療后,重度可預(yù)防ADEs的發(fā)生率明顯下降(P＜0.01);消化內(nèi)科兩階段均未使用PASS干預(yù),重度ADEs的發(fā)生率無(wú)顯著變化(P＞0.05;表4)。

表 4 兩個(gè)科室ADEs的嚴(yán)重程度(n)

2.5 可預(yù)防ADEs對(duì)于住院時(shí)間、住院費(fèi)用的影響老年醫(yī)學(xué)科89例可預(yù)防的ADEs平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用在使用PASS前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P＜0.05)。消化內(nèi)科71例可預(yù)防的ADEs平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用兩階段數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05;表5)。

3 討 論

老年人發(fā)生ADEs的原因是多方面的,主要在于:(1)藥物劑量過(guò)大;(2)生命器官的功能儲(chǔ)備減少;(3)多病性的多種藥物合用治療;(4)診斷錯(cuò)誤;(5)依從性差;(6)潛在疾病的影響;(7)老年人肝臟、腎臟代謝、排泄功能降低等。其中大部分是導(dǎo)致ADEs,特別是可預(yù)防性ADEs的直接原因。本課題就此探討了我院老年患者(年齡＞65歲)的ADEs發(fā)生狀況。結(jié)果顯示,在老年醫(yī)學(xué)及消化內(nèi)科,兩年內(nèi)共監(jiān)測(cè)到ADEs事件分別為180及130例,未使用PASS干預(yù)的狀態(tài)下,ADEs的發(fā)生率為6.8%～47.3%,可預(yù)防ADEs的發(fā)生率為3.8%～29.5%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非老年人群(非老年人群ADEs及可預(yù)防ADEs發(fā)生率分別為2.8%及1.58%)[10]。當(dāng)然,相對(duì)于疾病較單一的消化內(nèi)科,老年醫(yī)學(xué)科中的患者由于基礎(chǔ)疾病較多,相對(duì)使用藥物種類增多,研究人群中的ADEs發(fā)生也更頻繁。這也從側(cè)面輔證了老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)的易患因素。

表5 兩個(gè)科室住院時(shí)間和住院費(fèi)用

有數(shù)據(jù)顯示,在美國(guó),平均每年要耗費(fèi)1360億美元用于與藥物有關(guān)的疾病。一次ADE可導(dǎo)致費(fèi)用增加約2529美元,延長(zhǎng)住院時(shí)間約2.2 d。一次可預(yù)防的ADE,則將導(dǎo)致費(fèi)用增加約4685美元,延長(zhǎng)住院時(shí)間4.6 d?？梢?jiàn)可預(yù)防的ADEs不僅在嚴(yán)重程度上,而且在花費(fèi)及住院時(shí)間上具有更大的危害性,對(duì)家庭、社會(huì)及醫(yī)療單位造成極大的影響[11]。所以,如何降低可預(yù)防性ADEs是值得重視的。本研究監(jiān)測(cè)到ADEs中有53.6%～62.6%的事件可預(yù)防,經(jīng)過(guò)介入干預(yù)后,老年醫(yī)學(xué)科ADEs發(fā)生率降至25.5%,可預(yù)防的ADEs發(fā)生率降低22.4%。由此可見(jiàn),PASS的使用可顯著降低ADEs,尤其是可預(yù)防事件。特別值得注意的是,在可預(yù)防事件中,輕、中度ADEs 25.9%可防范,重度ADEs 40.0%可防范,提示越是嚴(yán)重的ADEs越可以防范,這為臨床使用干預(yù)手段,預(yù)期降低可預(yù)防ADEs提供了有力的依據(jù)。對(duì)兩個(gè)分科、不同階段內(nèi)發(fā)生可預(yù)防ADEs患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)顯示,老年醫(yī)學(xué)科干預(yù)治療組的住院時(shí)間平均縮短約40 d,住院費(fèi)用減少44816元。換而言之,如果對(duì)于老年醫(yī)學(xué)科第一階段70例可預(yù)防事件進(jìn)行干預(yù)治療,將縮短住院時(shí)間2800 d,減少住院費(fèi)用3137150元。這將帶來(lái)臨床效益及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

本文分析了老年患者中ADEs的發(fā)生現(xiàn)狀、分布特點(diǎn)、及防范特征。探討了院內(nèi)使用PASS,為采取干預(yù)措施降低老年患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間及病死率提供了科學(xué)依據(jù)。預(yù)防措施則以臨床PASS為基礎(chǔ),同時(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)師及臨床藥師的責(zé)任感、警惕心,協(xié)同工作,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ADEs、及時(shí)采取更正措施。但本研究的結(jié)果還具有一定的局限性,即隨機(jī)選取了老年醫(yī)學(xué)科及消化內(nèi)科的老年患者,雖然在年齡分層、藥物種類等基本相等,但由于科室間患者的疾病種數(shù)不同,所以采集的數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚,同時(shí)影響結(jié)果。同時(shí)未涉及到數(shù)量巨大的門診老年患者,故有待進(jìn)一步探討門診、住院患者之間不良反應(yīng)的構(gòu)成差別,及對(duì)于門診老年患者醫(yī)療安全監(jiān)控的有效措施。同時(shí)PASS作為軟件本身,有一定的滯后性,在數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性上還需不斷完善。臨床使用數(shù)據(jù)提示,目前的系統(tǒng)可能存在誤報(bào)警、漏診等使用隱患[6,12],導(dǎo)致臨床醫(yī)師接到警示后,采用措施不及時(shí)或不恰當(dāng),從而降低其使用的有效率。目前筆者和藥劑科已經(jīng)成功研發(fā)了更加智能化的用藥監(jiān)測(cè)軟件,將患者的具體信息,如年齡、肌酐清除率等數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合,進(jìn)一步提升監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的敏感性及特異性,提高使用效率,加強(qiáng)警示監(jiān)測(cè)及實(shí)施效率。降低老年人群中的可預(yù)防性ADEs發(fā)生率,將是臨床醫(yī)療必然的研究方向。

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