顏默磊,嚴(yán) 靜,蔡國(guó)龍,龔仕金,張召才,虞意華,戴海文

膿毒癥是感染引起的一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征,病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征,是臨床危重病死亡主要原因之一 。國(guó)外報(bào)道,膿毒癥發(fā)病率以每年1.5% ～9%速度增長(zhǎng),嚴(yán)重膿毒癥死亡率高達(dá)30%～50%[1,2],降低膿毒癥導(dǎo)致的死亡是臨床醫(yī)師面臨的共同難題。膿毒癥患者血糖升高不僅是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志,也是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素[3,4]。而老年患者本身常已經(jīng)合并糖尿病或胰島素抵抗,一旦發(fā)生膿毒癥更容易出現(xiàn)血糖的進(jìn)一步升高,進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、血管內(nèi)皮損傷及臟器功能失代償。外源性胰島素具有抑制膿毒血癥時(shí)炎性介質(zhì)釋放及糾正應(yīng)激性高血糖、改善心肌功能的作用,在此理論基礎(chǔ)上提出的強(qiáng)化胰島素治療是指相對(duì)傳統(tǒng)危重病患者血糖水平的正?；?10.0～11.1 mmol/L而言)將血糖控制在4.4～8.3 mmol/L范圍,以進(jìn)一步控制膿毒癥患者的高血糖及相關(guān)的胰島素抵抗,進(jìn)而逆轉(zhuǎn)膿毒癥的病理生理環(huán)節(jié)。本研究通過(guò)對(duì)114例老年膿毒癥患者隨機(jī)分組后分別進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療和常規(guī)胰島素治療,并對(duì)兩組的相關(guān)臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率進(jìn)行比較,來(lái)探討強(qiáng)化胰島素治療老年膿毒癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年6月到2008年6月入住浙江醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議[5]膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)"的老年患者114例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)APACHEⅡ評(píng)分≥12分或MODS評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤患者;(2)治療未超過(guò)24 h死亡或出院;(3)對(duì)胰島素過(guò)敏者。按照隨機(jī)原則分為研究組:血糖控制目標(biāo)值4.4～8.3 mmol/L,對(duì)照組:血糖控制目標(biāo)值10.0～11.1 mmol/L。前者59例,后者55例。兩組患者的年齡、性別、感染部位、基礎(chǔ)疾病、有無(wú)糖尿病以及APACHEⅡ評(píng)分差異均無(wú)顯著性(P均＞0.05),有可比性(表1)。

1.2 研究方法 研究組按照強(qiáng)化胰島素治療方案(圖1),用微量泵靜注胰島素,使血糖維持在(4.4～8.3 mmol/L)。本方案由護(hù)士執(zhí)行。采用人重組胰島素-優(yōu)泌林。血糖＞13.9 mmol/L時(shí)暫不用營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持方案:熱卡攝入20～25 kcal/(kg·d)(糖∶脂=2∶1),氮量攝入0.18～0.22 kcal/(kg·d),測(cè)定采用床邊快速血糖法。對(duì)照組按照經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用微量泵靜注胰島素,每4 h檢測(cè)血糖一次,使血糖維持在10.0～11.1 mmol/L)。

表1 兩組老年膿毒癥患者的基線資料±s)

表1 兩組老年膿毒癥患者的基線資料±s)

注:CRP:C反應(yīng)蛋白。與對(duì)照組比較,均P＞0.05

項(xiàng)目 研究組 對(duì)照組年齡(歲) 76±9 76±8性別(男/女) 39/20 38/17入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分 22±5 21±6入組時(shí)血糖(mmol/L) 14±4 14±4 2型糖尿病〔n(%)〕 15(27.1) 10(18.4)感染部位〔n(%)〕肺44(74.6) 41(75.9)腹部 5(8.5) 6(11.1)膽道 2(3.4) 3(5.6)胰腺 2(3.4) 1(1.9)多部位 1(1.7) 2(3.8)血液 5(8.5) 1(1.9)基礎(chǔ)疾病〔n(%)〕神經(jīng)系統(tǒng) 16(27.1) 12(22.2)呼吸系統(tǒng) 21(35.6) 26(48.1)手術(shù)后 2(3.4) 2(3.7)心血管系 6(10.2) 4(7.4)消化系統(tǒng) 13(22.0) 6(11.1)創(chuàng)傷 1(1.7) 1(1.9)入組時(shí)CRP值(mg/L) 110±79 101±72

1.3 研究指標(biāo) 記錄兩組血糖達(dá)標(biāo)情況,胰島素用量,監(jiān)測(cè)血清C反應(yīng)蛋白水平變化、抗生素應(yīng)用時(shí)間、院內(nèi)新發(fā)感染發(fā)生率、血管活性藥物應(yīng)用量、機(jī)械通氣天數(shù)、需要血液凈化治療的急性腎衰竭的發(fā)生率、入住ICU天數(shù)、死亡率、28 d生存率等指標(biāo)。并記錄低血糖(包括嚴(yán)重低血糖、低血糖昏迷,低血糖指血糖濃度＜3.0 mmol/L,嚴(yán)重低血糖指血糖水平＜2.0 mmol/L)的發(fā)生情況,

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 老年膿毒癥患者強(qiáng)化胰島素治療方案

表2 兩組胰島素治療老年膿毒癥的療效比較

兩組的達(dá)標(biāo)率及達(dá)標(biāo)所用的胰島素用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。與常規(guī)組比較,研究組老年危重病患者的C反應(yīng)蛋白水平、抗生素應(yīng)用時(shí)間、院內(nèi)新發(fā)感染發(fā)生率、血管活性藥物應(yīng)用量、需要血液凈化治療的急性腎衰竭的發(fā)生率顯著降低,28d生存率提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;機(jī)械通氣天數(shù)和住ICU天數(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(表2)。低血糖發(fā)生例數(shù):研究組41例(占69.5%),對(duì)照組15例(占27.3%),P值為0.00。嚴(yán)重低血糖例數(shù):研究組15例(占25.4%),對(duì)照組4例(占7.3%),P值為0.00。低血糖昏迷例數(shù):研究組3例(占5.1%),對(duì)照組1例(占1.8%),P值為0.35,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥伴發(fā)的應(yīng)激性高血糖不僅導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加,負(fù)氮平衡,創(chuàng)口愈合不良及感染率增高,還嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境,增加患者的病死率[3,4],并且血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)[7]。而老年人常存在胰島素抵抗,甚至已經(jīng)合并糖尿病,一旦發(fā)生膿毒癥更容易出現(xiàn)血糖的進(jìn)一步升高。研究表明,創(chuàng)傷患者中60歲以上老年人與年輕人的高血糖發(fā)生率分別為38%比0[6]。老年危重病患者在遭受感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的心腦肺和腎功能不全等疾病的打擊下出現(xiàn)糖代謝改變,糖的生成率超過(guò)糖的清除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因;其他因素包括胰島素反應(yīng)不足和胰島素抵抗。目前尚不明確對(duì)老年膿毒癥患者血糖控制的最佳范圍和胰島素用量[8]。

本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,研究組老年膿毒癥患者的 C反應(yīng)蛋白水平 、抗生素應(yīng)用時(shí)間、院內(nèi)新發(fā)感染發(fā)生率、血管活性藥物應(yīng)用量、需要血液凈化治療的急性腎衰竭的發(fā)生率顯著降低,28 d生存率提高。Van-Den Berghe等[9]研究顯示,應(yīng)用胰島素強(qiáng)化降糖治療嚴(yán)格控制血糖24 h,維持在正常水平(4.1～6.1 mmol/L),危重患者死亡率明顯降低,即使運(yùn)用于無(wú)糖尿病危重患者,對(duì)限制器官損傷也有所幫助。而兩項(xiàng)研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功能衰竭、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于8.0～10.0 mmol/L[10,11],與本研究結(jié)果一致。胰島素強(qiáng)化治療是控制應(yīng)激性高血糖簡(jiǎn)單有效的手段,能在短時(shí)間內(nèi)行之有效地將糖降至正常水平;胰島素作為體內(nèi)重要的促合成激素,能夠糾正危重病患者的高分解狀態(tài)和負(fù)氮平衡,促合成代謝,增加骨骼肌重量,并促進(jìn)損傷組織的修復(fù)[12];另外,研究顯示胰島素在體內(nèi)具有抗炎效應(yīng),如拮抗腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6作用,拮抗巨噬細(xì)胞阻滯因子作用等[13],胰島素強(qiáng)化治療可拮抗全身炎癥反應(yīng)綜合征患者高炎癥狀態(tài),具有抗炎效應(yīng),這可能是改善老年膿毒癥患者預(yù)后的又一重要機(jī)制。值得注意的是,本研究中研究組和對(duì)照組在血糖達(dá)標(biāo)率和胰島素用量方面均無(wú)顯著性差異,說(shuō)明血糖水平本身的降低而不是胰島素用量的增加改善了患者的預(yù)后,這與既往的研究結(jié)果也一致[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn),研究組低血糖發(fā)生率有所增高。以往亦有研究顯示,與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍(18%vs 6.2%)[9,14]。一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要[15]。

綜上所述,對(duì)于老年膿毒癥患者,強(qiáng)化胰島素治療能更及時(shí)有效地控制血糖,并顯著改善臨床療效。

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