侯曉平,王玉軍,陳 蕾,繆京莉,尹巧香,陳大偉

腎臟是心血管疾病損傷的重要靶器官,而血壓變化所反映的動脈硬化改變是慢性腎功能衰竭的重要危險因素,血壓的節(jié)律變化與腎臟等靶器官損害密切相關[1]。本研究對主因心血管疾病住院的70歲以上老年患者以簡化MDRD公式評估腎功能并監(jiān)測動態(tài)血壓,對比合并腎功能不全患者與腎功能正?；颊邉討B(tài)血壓各參數(shù)的變化,探討血壓晝夜節(jié)律及各參數(shù)改變與腎損害的關系。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2004年1月至2006年6月主因心血管疾病住院的70歲以上老年心血管疾病患者84例,男79例,女5例,平均年齡(78.4±4.1)歲(70～87歲)。其中患冠心病74例,病史(18.1±9.9)年(1～41年);高血壓 69例,病史(19.5±14.4)年(0.5～54年),均服用降壓藥物控制血壓;糖尿病30例,病史(12.2±12.5)年(1～55年);心力衰竭16例,病史(2.9±1.6)年(1～5年)。除外急性感染、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭及急性腎功能衰竭等急癥情況。

1.2 檢測方法 入院次日晨常規(guī)血液生化測定血清肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(serum uric acid,SUA),以SCr代入簡化MDRD公式估算腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。GFR=186×血肌酐 mg/dl-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)ml/(min·1.73 m2)。以 GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)44例設為腎功能不全組(男 40,女 4),GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)40例設為對照組(男39,女1)。全部患者經(jīng)過美國太空實驗室90217型動態(tài)血壓監(jiān)測儀測定24 h動態(tài)血壓(早9:00至次日9:00),日間間隔20 min、夜間間隔30 min自動充氣測定,測定成功率均≥80%。根據(jù)中國高血壓防治指南(2005年修訂版),動態(tài)血壓正常值設為平均收縮壓(systolic blood pressure,SBP)/舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以夜間平均動脈壓(nocturnal mean arterial pressure,nMAP)與日間平均動脈壓(diurnal mean arterial pressure,dMAP)之比≤0.9定義為杓型血壓,反之為非杓型血壓。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理,比較腎功能不全組與對照組患者年齡、SCr、GFR、SUA水平和動態(tài)血壓各參數(shù),分析患者SCr、GFR與動態(tài)血壓各參數(shù)的相關關系,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及腎功能 兩組患者性別分布及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。腎功能不全組SCr、SUA水平均高于對照組,GFR明顯低于對照組,統(tǒng)計學意義顯著(表1)。

腎功能不全組平均SBP＞130 mmHg者明顯多于對照組,平均DBP＞80 mmHg者兩組比較無明顯差異;腎功能不全組冠心病、糖尿病、心力衰竭患病人數(shù)明顯多于對照組,兩組高血壓患病人數(shù)及非“杓型”血壓者比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.2 動態(tài)血壓參數(shù) 腎功能不全組平均脈壓(pulse pressure,PP)、夜間平均脈壓(nPP)均明顯高于對照組,最高舒張壓水平(DBPmax)、舒張壓波動幅度(Δ DBP=DBPmax-DBPmin)明顯低于對照組(表3),差異具有統(tǒng)計學意義。其他動態(tài)血壓參數(shù) 24h平均 SBP、DBP、MAP,最高 SBP(SBP-max),最低 SBP(SBPmin)、最低 DBP(DBPmin),晝、夜間平均SBP(dSBP,nSBP)、平均 DBP(dDBP,nDBP)、SBP負荷、DBP負荷等兩組比較均無顯著性差異。

2.3 相關性分析 患者年齡與平均SBP、PP、nSBP及夜間SBP負荷呈正相關;SCr與 PP、SBPmin、nSBP呈正相關,與DBPmax、ΔDBP 呈負相關,具有統(tǒng)計學意義;GFR與之呈相對應的改變(表4)。在控制年齡因素后,SCr與PP、nSBP仍呈顯著正相關(r=0.262,P=0.017;r=0.271,P=0.013)。PP與收縮壓各參數(shù)(SBP、SBPmax、SBPmin、ΔSBP)呈顯著正相關(分別為r=0.881,0.775,0.758,0.402,均P=0.000),而與舒張壓各參數(shù)無相關性。nPP與nSBP顯著相關(r=0.894,P=0.000),與nDBP無相關性。

3 討 論

老齡化和高血壓都是引起動脈僵硬度增加的重要因素。動脈僵硬度增加導致順應性下降,其結(jié)果是SBP的增高和DBP的降低,PP增大。而SBP和PP增高進一步加重動脈壁損傷,DBP的下降則造成心、腦、腎等臟器的灌注不足而導致靶器官損傷。本組70歲以上老年心血管病患者SBPmax,PP、nSBP水平及nSBP負荷與年齡呈正相關改變,符合老年人隨增齡出現(xiàn)的動脈硬化改變所形成的SBP增高、PP增大以及夜間血壓增高的血壓晝夜節(jié)律改變。其中PP、nSBP除與增齡有關外,與SCr具有正相關,并且在控制年齡因素后依然存在,顯示前者增加除與增齡有關外,還與腎功能損害密切相關,此與蔡平等[2]的研究結(jié)果相一致。

表1 腎功能不全組與對照組年齡、SCr、GFR、SUA比較

表3 腎功能不全組與對照組動態(tài)血壓有關參數(shù)比較

表4 患者年齡、腎功能與血壓參數(shù)的相關性

本研究結(jié)果顯示,與腎功能損害有關的主要動態(tài)血壓變化為PP增大、nSBP、SBPmin的增高以及DBPmax的降低和 Δ DBP的縮小,而PP與 SBP各參數(shù)顯著正相關卻與DBP無相關性的結(jié)果表明,影響老年PP水平的主要因素是SBP的升高。多項研究已證實,SBP升高和PP增大是原發(fā)性高血壓靶器官損害的獨立危險因素。SBP增高與終末期腎病獨立相關,而PP增大與所有的靶器官損害相關[3]。nSBP增高顯示夜間血壓降幅減小,反映晝夜血壓節(jié)律的異常改變,亦與高血壓腎病獨立相關。研究顯示,PP＞60 mmHg的老年原發(fā)性高血壓患者尿白蛋白定量明顯高于PP 40～60 mmHg者[4]。即使在血壓控制正常的中老年高血壓患者,PP增大與靶器官損害的嚴重程度也存在一定相關性。PP、24h PP曲線面積與每分鐘尿白蛋白排泄率顯著正相關[5],而nSBP水平與尿α 1球蛋白、白蛋白顯著相關[6]。本研究nSBP增高與nPP增大顯著相關,腎功能不全組PP、nPP顯著高于對照組,PP、nSBP與SCr水平顯著正相關等均證實PP增大和nSBP增高與腎功能損害密切相關。DBP的降低可導致舒張期灌注不足造成了腎臟的損害。本組SCr與DBPmax、ΔDBP的負相關提示舒張壓過低對腎功能存在不良影響。

高血壓所致的動脈硬化造成腎功能損害,而腎功能損害可以加重動脈硬化。本研究資料中腎功能不全組較對照組有更多的平均SBP＞130 mmHg者,顯示二者的密切關系。研究發(fā)現(xiàn),PP是原發(fā)性高血壓治療相關的腎功能減退的獨立決定因素[7];動脈僵硬度增高與血清肌酐清除率降低顯著相關[8];而長達6年的觀察研究顯示,初診SCr水平是未來動脈僵硬度進展的強預測因子,腎功能改變可能加速大動脈彈性的老化[9]。研究發(fā)現(xiàn),在老年高血壓患者中GFR降低非常普遍,而即使輕微的GFR下降,也與心血管疾病、左室肥厚獨立相關[10],慢性腎臟病是心血管疾病和全因死亡的獨立危險因素[11]。本文結(jié)果顯示,在高血壓患病比例相同的老年人群中,腎功能不全組合并更多的冠心病、糖尿病、心力衰竭等疾病及SBP＞130 mmHg者,后者既可能是腎功能損傷的后果,又進一步加重腎功能的損害。高尿酸血癥與腎硬化癥有關,其既是動脈硬化的原因,又是腎功能減退的表現(xiàn)。因此降壓達標對老年腎功能不全患者既是需要又是困難,降壓治療的同時注意血脂、血糖、尿酸等代謝因素的調(diào)控及基礎心血管疾病的治療對保護腎功能有重要意義。老年高血壓患者的高SBP、低DBP水平以及由此形成的PP增大是降壓治療中的難點。合理地選擇藥物,在降低SBP的同時注意保持適度的DBP水平,縮小PP,以利于腎功能的保護,是老年高血壓降壓治療中值得關注和進一步探索的課題。

本研究結(jié)果僅為單次動態(tài)血壓測定的結(jié)果,樣本量較小,有待擴大樣本量并重復測定,以期進一步證實腎功能不全患者動態(tài)血壓變化的規(guī)律。

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