葉 飛,邵 杰,陳紹良,徐 兢,尤 威,朱中生,張俊杰,林 松,田乃亮,劉志忠,常 蕓,段寶祥

與冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)的心肌損傷并不少見,即使僅有輕度的介入術(shù)后的心肌酶升高,也會(huì)影響預(yù)后,增加隨訪期間的死亡率[1,2]。雖然這些心肌損傷大多無臨床癥狀,但有研究顯示其發(fā)生率可以高達(dá)40%[3,4]。目前已有一些國外研究證實(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)前的強(qiáng)化他汀類藥物治療可以降低PCI術(shù)中的心肌損傷,但多數(shù)使用的劑量較大,國人一般難以接受;其次尚缺少在國人的研究數(shù)據(jù);隨著國內(nèi)介入治療數(shù)量的增加,對(duì)于老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome,NSTEACS)患者PCI術(shù)前強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療已成共識(shí),但斑塊的易損性是導(dǎo)致急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的根源,本研究旨在通過PCI術(shù)前短期的強(qiáng)化他汀類調(diào)脂治療,以期增加PCI術(shù)中的心肌保護(hù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2005年10月至2007年4月,92例連續(xù)住筆者所在醫(yī)院準(zhǔn)備PCI治療的老年NSTEACS

患者,發(fā)病1周內(nèi),入選標(biāo)準(zhǔn)為按照ACC/AHA危險(xiǎn)分層診斷為高危或極高危的老年ACS患者,隨機(jī)分為強(qiáng)化組共47例,年齡 61～76(66.5±7.3)歲;和對(duì)照組共45例,年齡 61～74(64.8±6.5)歲;其余藥物治療兩組類似,后行PCI治療,術(shù)前均再次服用300 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后8、24 h的肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平的變化、30 d的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE,死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建)。排除標(biāo)準(zhǔn)為ST段抬高型心肌梗死,心肌酶尚未降至正常水平的NSTEACS,活動(dòng)性肝病,腎功能不全失代償期,嚴(yán)重心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)＜30%),正在使用強(qiáng)化他汀類藥物或其他他汀類藥物治療以及不愿參加該研究者。

1.2 方法 強(qiáng)化組患者于PCI術(shù)前使用阿托伐他汀40 mg/d預(yù)處理3～5 d,而對(duì)照組PCI術(shù)前僅使用阿托伐他汀10 mg/d預(yù)處理3～5 d,其他的藥物處理兩者無顯著差異(表1)。兩組患者在PCI術(shù)前12 h內(nèi)再次使用300 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷,術(shù)中使用普通肝素100 μ/kg,所有患者均未使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,PCI術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為介入部位殘余狹窄＜20%,TIMI血流3級(jí),局部無夾層、血栓、無邊支丟失、無遠(yuǎn)端栓塞等。

表1 強(qiáng)化組和對(duì)照組的主要臨床特征

1.3 觀察終點(diǎn) 首要臨床觀察終點(diǎn)為術(shù)后8h、24h的心肌酶變化;與PCI相關(guān)的心肌梗死定義參照最新ACC/AHA關(guān)于心肌梗死的定義,確定PCI術(shù)后CK-MB超過正常高界3倍者定義為PCI相關(guān)的心肌梗死[5]。次要終點(diǎn)為PCI術(shù)后30 d內(nèi)的MACE和與他汀類藥物相關(guān)的肝臟損害、肌痛的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以ˉx±s表示,組間比較使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn);所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組的冠狀動(dòng)脈基本情況無顯著性差異,PCI治療的成功率兩組無顯著性差異(表2)。

兩組的介入即刻成功率均為100%,但強(qiáng)化組的PCI術(shù)后24h的心肌酶峰值顯著低于對(duì)照組,而且峰值超過正常上限3倍的比例也低于對(duì)照組(表3,4)。

表2 強(qiáng)化組和對(duì)照組冠狀動(dòng)脈介入特征的比較

表3 PCI術(shù)后不同時(shí)間段心肌酶變化的比較(g/L)

30 d內(nèi)的死亡率、再次血運(yùn)重建比率均為0%,所以MACE發(fā)生率的差別主要在于圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率,按照表4的結(jié)果,強(qiáng)化組要優(yōu)于對(duì)照組(6.4%vs 17.8%;P＜0.05)。兩組患者PCI前后的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩組患者均無肌痛的發(fā)生。

3 討 論

PCI術(shù)中無癥狀的心肌損傷可以通過檢測(cè)CKMB和cT nI水平的變化來診斷,其發(fā)生率在10%～40%[3,4];雖然大多數(shù)患者沒有癥狀、心電圖和心功能的改變[1],但仍然可以導(dǎo)致隨訪期間死亡率的增加[2]。老年ACS患者往往合并有高血壓病、糖尿病、心功能不全、腎功能不全以及血脂異常、吸煙等多重危險(xiǎn)因素,冠狀動(dòng)脈病變往往又存在彌漫性長病變、分叉病變、小血管病變、多支多處病變等,故PCI術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較高;目前已經(jīng)對(duì)老年,尤其是NSTEACS患者PCI術(shù)前強(qiáng)化的抗凝、抗血小板治療非常重視,在減少PCI術(shù)中“慢血流、無血流”發(fā)生率方面有顯著改善,但臨床上常常忽視了一些無癥狀的PCI術(shù)后心肌酶增高的臨床意義,而這些患者遠(yuǎn)期的MACE有顯著的增高;一些研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)前強(qiáng)化的他汀類藥物預(yù)處理可以顯著改善長期預(yù)后[6,7],減少PCI術(shù)中的心肌損害,起到保護(hù)心肌的作用[8,9]。

短期的他汀類藥物強(qiáng)化治療并不能起到顯著的降脂作用,也不能起到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用,但已有研究顯示他汀類藥物的早期應(yīng)用更早獲益的基礎(chǔ)是他的多效性,即改善內(nèi)皮功能,抗炎作用、抗氧化和抗血栓作用等,故他汀類藥物的預(yù)處理對(duì)于PCI術(shù)中的心肌損傷的保護(hù)作用可能是源自其調(diào)脂以外的作用[10,11],這些作用是獨(dú)立于基礎(chǔ)血脂水平之外的;而持續(xù)的PCI手術(shù)前后炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌死亡率的增加和遠(yuǎn)期MACE的增加[12,13],體外和體內(nèi)的研究顯示他汀類可以減少炎癥效應(yīng),從而減少PCI術(shù)中心肌酶的釋放,這可能與PCI術(shù)中遠(yuǎn)端血管微栓塞、血小板聚集和細(xì)胞黏附的減少相關(guān)[14,15]。

本研究顯示,PCI術(shù)前短期的他汀類藥物強(qiáng)化治療可以顯著減輕PCI術(shù)中心肌的損傷,表現(xiàn)在術(shù)后24 h的CK、CK-MB和cTnI水平較對(duì)照組有顯著性的降低,超過正常上限的比例也顯著性降低,結(jié)果是PCI相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率顯著減少,進(jìn)一步可以改善30 d的預(yù)后,降低MACE的發(fā)生,而且肝臟損害、肌肉損害的不良反應(yīng)未見增加,是一種有效的提高老年ACS患者PCI效果的簡單易行的方法。

[1]Nallamothu BK,Bates ER.Periprocedural myocardial infarction and mortality:causality versus association[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(8):1412-1414.

[2]Ioannidis JP,Karvouni E,Katritsis DG.Mortality risk conferred by small elevations of creatine kinase-MB isoenzyme after percutaneous coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(8):1406-1411.

[3]Abdelmeguid AE,Topol EJ,Whitlow PL,et al.Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaneous coronary interventions[J].Circulation,1996,94(7):1528-1536.

[4]Brener SJ,Ellis SG,Schneider J,etal.Frequency and long-term impact of myonecrosis after coronary stenting[J].Eur Heart J,2002,23(11):869-876.

[5]Antman EM,Hand M,Armstrong PW,et al.2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians:2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee[J].Circulation,2008,117(2):296-329.

[6]Herrmann J,Lerman A,Baumgart D,etal.Preprocedural statin medication reduces the extent of periprocedural non-Q-wave myocardial infarction[J].Circulation,2002,106(17):2180-2183.

[7]Chan AW,Bhatt DL,Chew DP,et al.Early and sustained survival benefit associated with statin therapy at the time of percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2002,105(6):691-696.

[8]Pasceri V,Patti G,Nusca A,et al.Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention:results from the ARMYDA(Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty)study[J].Circulation,2004,110(6):674-678.

[9]Patti G,Paceri V,Colonna G,etal.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention:results of the A RM YDA-ACS randomized trial[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(12):1272-1278.

[10]Pasceri V,Cheng JS,Willerson JT,et al.Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractantprotein-1 induction in human endothelial cells by antiatherosclerosis drugs[J].Circulation,2001,103(21):2531-2534.

[11]Albert MA,Danielson E,Rifai N,etal.Effect of statin therapy on C-reactive protein levels:the pravastatin inflammation/CRP evaluation(PRINCE):a randomized trial and cohort study[J].JAMA,2001,286(1):64-70.

[12]Patti G,Disciasclo G,D'ambrosio A,et al.Prognostic value of interleukin-1 receptor antagonist in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2002,89(4):372-376.

[13]Walter DH,Fichtlscherer S,Sellwig M,et al.Preprocedural C-reactive protein levels and cardiovascular events after coronary stent implantation[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(3):839-846.

[14]Jones SP,Lefer DJ.Cardioprotective actions of acute HMG-CoA reductase inhibition in the setting of myocardial infarction[J].Acta Physiol Scand,2001,173(1):139-143.

[15]Patti G,Chello M,Pasceri V,et al.Protection from procedural myocardial injury by atorvastatin is associated with lower levels of adhesion molecules after percutaneous coronaryintervention:results from the A RM YDA-CAMs(Atorvastatin for Reduction of Myocardial DamageduringAngioplasty-Cell Adhesion Molecules)substudy[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1560-1566.