劉立新,趙玉生,武云濤,陳 瑞,萬曉荊

鈣化性心臟瓣膜病(calcific valvular heart disease,CVHD)是老年人常見的一種隨增齡發(fā)病增多、病程加重的退行性疾病。其由瓣膜組織的老化、退行性改變、纖維化及鈣鹽沉積所致,可伴有單個或多個瓣膜功能異常。目前鈣化性主動脈瓣狹窄已成為國外老齡患者外科換瓣或經(jīng)皮瓣膜支架置換術(shù)的主要病因[1]。筆者回顧分析了230例經(jīng)超聲心動圖診斷為CVHD的住院患者臨床資料,探討可能的發(fā)病情況及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2000-2007年期間,在解放軍總醫(yī)院老年病區(qū)、北京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房住院、資料較全且經(jīng)超聲心動圖診斷為CVHD的患者共計230例,其中男145例,女85例,年齡60～103歲(72±9)歲。

1.2 研究方法 采用 HP GElogiq-500、HP SONOS 1000、Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀檢查,選用胸骨旁長軸、短軸切面及心尖四腔、五腔切面,觀察各瓣膜厚度、回聲及活動度,明確鈣化灶形態(tài)、位置,同時觀察各心腔的大小、室壁厚度,計算左室射血分數(shù);借助彩色多普勒觀察各瓣口有無射血及反流。診斷標準:(1)＞60歲患者;(2)超聲心動圖顯示瓣膜局限性增厚(＞3 mm)、僵化,回聲反射明顯增強(超過主動脈根部后壁回聲),病變主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部或瓣體,而無瓣葉間黏連融合及瓣葉邊緣變形;(3)排除其他原因所致的瓣膜病變,如風濕熱、梅毒、膠原病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎和瓣膜置換術(shù)后及瓣膜創(chuàng)傷等。

1.3 臨床指標 收集患者的主要臨床資料,記錄超聲心動圖、胸部X線、心電圖及(或)動態(tài)心電圖主要結(jié)果和相關(guān)生化指標,如總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶水平。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者主訴胸痛、胸悶、呼吸困難、乏力有183例(79.6%),心悸、停搏感 28例(12.2%),暈厥、黑朦3例,無明顯不適者22例。體檢時,51.3%患者可于心尖部聞及1～3/6級收縮期雜音,22.2%于主動脈瓣聽診區(qū)聞及 1～3/6級收縮期雜音,5.2%于主動脈瓣區(qū)聞及輕至中度舒張期雜音;7例出現(xiàn)周圍血管征,此外,6例聞及S4,4例聞及S3。

2.2 伴發(fā)疾病 70%患者伴發(fā)高血壓病,60%伴發(fā)冠心病,28.7%伴發(fā)糖尿病,14.8%伴發(fā)高脂血癥,18.7%伴發(fā)腦卒中,23.5%伴發(fā)心功能不全,16.1%伴發(fā)慢性阻塞性肺病;其他疾病還包括腫瘤、周圍血管病等。

2.3 瓣膜受累情況 全部患者共檢出203例主動脈瓣鈣化(88.3%)、89例二尖瓣鈣化(38.7%)、9例三尖瓣鈣化和肺動脈瓣鈣化(3.9%)。病變部位以單純主動脈瓣鈣化最多,達到139例(60.4%),其次為主動脈瓣合并二尖瓣鈣化52例(22.6%),再次為單純二尖瓣鈣化26例(11.3%);未見單純性三尖瓣、肺動脈瓣鈣化,各有9例與主動脈瓣及(或)二尖瓣鈣化同時發(fā)生。主動脈瓣鈣化中,以無冠瓣受累率最高(88.3%),其后分別為右冠瓣(36.2%)和左冠瓣(24.5%)。二尖瓣鈣化中,前葉、后葉受累相似,分別為62.1%和63.6%。各年齡組及性別的瓣膜受累情況見表1,2,其中主動脈瓣鈣化檢出率存在年齡差異性(P＜0.05),而二尖瓣鈣化檢出率女性多于男性(P＜0.05)。

2.4 受累瓣膜功能狀況 根據(jù)彩色多普勒測定,203例主動脈瓣鈣化者共檢出單純主動脈瓣反流89例(43.8%),主動脈瓣反流+主動脈瓣狹窄20例(9.9%),單純主動脈瓣狹窄8例(3.9%)。28例主mm。*P ＜0.05動脈瓣狹窄患者有6例為中、重度狹窄。89例二尖瓣鈣化者共檢出單純二尖瓣反流42例(47.2%),輕度二尖瓣狹窄1例(1.1%),輕度二尖瓣狹窄+二尖瓣反流1例(1.1%)。9例三尖瓣及肺動脈瓣鈣化中未發(fā)現(xiàn)狹窄改變,各有8例合并輕、中度反流(88.9%)。

表1 不同年齡組瓣膜鈣化情況〔n(%)〕

表3 不同年齡組左房、左室內(nèi)徑擴大和左室壁增厚情況〔n(%)〕

2.5 心臟形態(tài)及功能 不同年齡組心臟形態(tài)的改變情況見表3。心臟異常檢出率依次為左心舒張功減低(82.3%)、左房增大(37.1%)、左室增大(18.5%)、左室肥厚(16.5%)和收縮功能減低(16.2%),其中左室肥厚檢出率具有顯著年齡差異(P＜0.05),隨增齡而減少。全體患者共檢出左心擴大者96例,包括單純左房擴大54例、左房和左室同時擴大31例、單純左室擴大11例;其中合并左室舒張功能減低者40例,收縮功能減低者29例。

2.6 胸部X線檢查 心臟擴大者56例(24.3%),主動脈弓鈣化者165例(71.7%),冠狀動脈鈣化者5例(2.2%),未發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化影。

2.7 心電圖及動態(tài)心電圖檢查 共檢出各類心律失常155例(67.4%),65.5%并存兩種以上的心律失常,依次為各種期前收縮96例(41.7%)、心房顫動47例(20.4%)、房室傳導阻滯37例(16.1%)、室上性心動過速 36例(15.7%)、束支阻滯 34例(14.8%)、心房撲動 33例(14.3%)、病竇綜合癥13例(5.7%)、室性心動過速 7例(3.0%),有19例安裝了永久起搏器(8.3%)。多數(shù)患者心電圖伴有ST-T改變,平均心率為(73±13)次/min,PR間期為(171±35)ms,QTc間期(423±35)ms,其中QTc間延長(＞440 ms)55例,左心室肥大53例,PtfV1＞0.04mm·s 23例。

2.8 生化指標 共檢出血脂異常144例(62.6%),其中甘油三酯 ≥1.70 mmol/L者 77例(33.5%),總膽固醇 ≥5.18 mmol/L者 67例(29.1%),高密度脂蛋白＜1.04 mmol/L者 61例(26.5%),低密度脂蛋白≥3.37 mmol/L者45例(19.6%)。血堿性磷酸酶平均為(78±33)U/L,血鈣為(2.4±0.4)mmol/L,血磷為(1.2±0.5)mmol/L,均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

CVHD是隨增齡而發(fā)生、老年人特有的一種瓣膜病變。歐洲瓣膜疾病心臟調(diào)查[2]顯示,CVHD約占全體主動脈瓣狹窄的81.9%,主動脈瓣反流50.3%,二尖瓣狹窄 12.5%,二尖瓣反流61.3%。國內(nèi)劉麗等[3]所統(tǒng)計的北京地區(qū)軍隊老年人群CVHD患病率約為13.4%,并隨年齡而增加,到80歲以上時已升至25.7%。目前對于CVHD確切發(fā)病機制尚不清楚,很可能是一種多因素參與、被動和主動交替出現(xiàn)的過程,其病理生理基礎(chǔ)與動脈粥樣硬化鈣化相似,包含了基膜破裂、巨噬細胞和T淋巴細胞遷移、脂質(zhì)滲透及鈣鹽沉積等過程[4]。臨床研究也已證實二尖瓣環(huán)或主動脈瓣鈣化與冠心病密切相關(guān),CVHD的冠心病發(fā)病率更高、冠狀動脈病變程度更重,并且可作為預(yù)測冠心病發(fā)病和病變程度的獨立因素[5,6]。本組中,CVHD患者冠心病檢出率高達60%,而高血壓病、糖尿病檢出率分別達到70%、28.7%,并且62.6%患者存在血脂異常,但血鈣、磷和堿性磷酸酶水平等骨代謝指標卻未見異常。高血壓病、糖尿病和高脂血癥均為動脈粥樣硬化重要危險因素,也是CVHD易患因素[3]。高血壓病時,瓣膜所受血流沖擊力大,容易出現(xiàn)瓣膜損傷,誘導鈣化和狹窄;而血糖、血脂升高則能明顯增加患者血液黏稠度,加重全身和局部炎癥反應(yīng),導致脂質(zhì)沉積于瓣環(huán)、瓣膜內(nèi)膜,誘發(fā)或加重鈣化。

CVHD可引起瓣膜反流甚至狹窄,導致左心室肥厚、增大和功能異常。本組中,鈣化主要累及主動脈瓣、二尖瓣,其中以主動脈瓣受累最常見,其次為主動脈瓣和二尖瓣同時受累,并未發(fā)現(xiàn)三尖瓣和肺動脈瓣單獨受累。這可能與左心系統(tǒng)瓣膜所承受的機械應(yīng)力更高有關(guān),其中主動脈瓣所承受的沖擊力、剪切力變化最大,也更易出現(xiàn)瓣膜表面受損、膠原纖維斷裂,發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)和鈣鹽沉積[7]。主動脈瓣葉以無冠瓣受累最多,可能與無冠竇內(nèi)沒有冠脈開口,無法分流應(yīng)力,致使血液在無冠瓣與主動脈瓣環(huán)后緣連接處容易形成渦旋,損傷瓣葉。CHVD時,無論主動脈瓣還是二尖瓣鈣化,多以關(guān)閉不全為主,本組鈣化性主動脈狹窄發(fā)病率僅為12.3%,二尖瓣狹窄僅為2例。瓣膜關(guān)閉不全發(fā)生可能與鈣化瓣膜縮短、瓣環(huán)僵硬或擴大等有關(guān),其能導致左心容量負荷過重時左室明顯擴張,甚至誘發(fā)左心衰竭,并且主動脈瓣反流時,由于減少舒張期冠脈供血不足,還能誘發(fā)心肌缺血。本組中,各類左心擴張、心肌肥厚和心功能異常并不少見,但由于多數(shù)患者合并高血壓病、冠心病或慢性阻塞性肺病,在病因分析中很難明確僅與瓣膜鈣化有關(guān)。

本組CVHD臨床癥狀缺乏特異性,多與并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有關(guān),但心臟聽診有助于早期識別,多數(shù)患者心尖部或主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,少數(shù)出現(xiàn)舒張期雜音。X線檢查時,71.7%患者檢出主動脈弓鈣化,少數(shù)合并有冠脈鈣化,提示主動脈弓鈣化有助于預(yù)測瓣膜鈣化。Allison等[8]借助電子束CT曾觀察過1242例無癥狀的非冠心病患者,發(fā)現(xiàn)胸、腹主動脈鈣化與二尖瓣環(huán)、主動脈瓣環(huán)鈣化顯著相關(guān),從而證實動脈粥樣硬化性鈣化與瓣膜鈣化相關(guān)。另外,本組所檢出的心律失常以快速性房性心律失常和緩慢性心律失常為主,這是因為CVHD患者常合并二尖瓣反流,致使左房壓力增高、左房擴張,容易誘發(fā)房性心律失常。如本組心房顫動、心房撲動檢出率分別為20.4%和14.3%。此外,鈣化還能波及各級傳導系統(tǒng),誘發(fā)各種傳導阻滯和束支阻滯等,如本組房室傳導阻滯、束支阻滯檢出率分別達到16.1%和14.8%。

目前臨床上尚缺乏對CVHD的充分重視,NHLBI研究[9]已證實,無論社區(qū)還是整個人口,合并瓣膜疾病的校正后死亡風險均會顯著升高,提示早期識別該病對于改善患者預(yù)后非常重要,而超聲心動圖已被認為是唯一可充分評估瓣膜疾病分布和發(fā)病的有效手段。借助超聲心動圖,能夠鑒別風濕性、先天性或其他原因所致的瓣膜病變,判斷瓣膜鈣化的部位、大小,并能及時發(fā)現(xiàn)血流動力學、心臟功能的改變,因此是目前診斷評估CVHD的最靈敏、最可靠的檢查。

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