王幫河 汪春蘭 曹東升 丁浩 張林

因車禍、燒傷、手術(shù)、感染等可導(dǎo)致小腿、踝、足皮膚軟組織缺損、趾缺血壞死等，且常伴有骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露，不能自行愈合或不能耐受負(fù)重、易破潰。在同側(cè)肢體損傷嚴(yán)重，難以行局部皮瓣、肌皮瓣或游離皮瓣移植的情況下，甚至應(yīng)用一期交腿皮瓣修復(fù)也存在較大風(fēng)險(xiǎn)或不利因素時(shí)，臨床處理較為棘手。我科自2004年6月至2010年6月，應(yīng)用經(jīng)策略性延遲處理的小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣交腿移植治愈小腿、踝、足等骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露或負(fù)重區(qū)創(chuàng)面12例（17個(gè)創(chuàng)面），效果滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組12例，男8例，女4例，年齡7～62歲，其中外固定支架區(qū)脛骨外露創(chuàng)面7例，不連續(xù)2個(gè)創(chuàng)面者3例（6個(gè)創(chuàng)面），足底負(fù)重區(qū)不穩(wěn)定瘢痕創(chuàng)面2例（4創(chuàng)面）。本組患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，提示脛前或脛后動(dòng)脈僅1條主干血流通暢或部分通暢，甚至基本不通暢，難以行游離皮瓣移植；或雖2條主干血管均通暢，但因周邊組織損傷較重，也不宜用鄰近皮瓣、肌皮瓣修復(fù)，并放棄臃腫的游離皮瓣移植。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備

對(duì)于有壞死組織和膿性分泌物較多的創(chuàng)面，應(yīng)徹底清創(chuàng)，每日通過0.1%利凡諾或1.5%雙氧水等濕敷換藥至創(chuàng)面分泌物少、充血水腫減輕、菌量減少；對(duì)于有腔隙的病例，我們采用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引1～2周，使新生肉芽組織充填腔隙。

1.2.2 設(shè)計(jì)皮瓣并進(jìn)行針對(duì)性改良延遲處理

以脛骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)踝跟腱中點(diǎn)為皮瓣軸線，內(nèi)踝近端7～10 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[1]，均采用對(duì)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣，依創(chuàng)面性質(zhì)、部位、大小、形狀等設(shè)計(jì)皮瓣的形狀、長(zhǎng)寬，一般比創(chuàng)面寬2～3 cm。皮瓣遠(yuǎn)端可寬大，蒂部收窄，最大達(dá)20 cm × （6～10 cm），在深筋膜與肌膜之間游離皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端留3～5 cm寬的皮蒂連接，預(yù)留皮條環(huán)繞（待日后打結(jié)阻斷）。部分患者根據(jù)外固定架樁釘處骨外露的部位，在皮瓣的對(duì)應(yīng)側(cè)垂直于皮瓣的縱軸作2～4 cm的側(cè)切口，以便轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)包繞樁釘覆蓋該處骨外露。對(duì)于需一瓣修復(fù)2個(gè)創(chuàng)面的皮瓣，則要保證足夠的長(zhǎng)度。對(duì)需轉(zhuǎn)移至負(fù)重區(qū)的皮瓣，在皮瓣延遲時(shí)去除皮下明顯脂肪。為讓皮瓣的延遲效果更好，我們采用擴(kuò)張器囊皮阻隔皮瓣基底，僅皮膚切口淺層間斷縫合，留置負(fù)壓引流管。酌情于術(shù)后4～7 d阻斷遠(yuǎn)端蒂。

1.2.3 交腿移植

根據(jù)皮瓣條件，延遲處理的皮瓣在術(shù)后第2～3周可進(jìn)行交腿移植[2]。術(shù)中，在行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋前受區(qū)需再次清創(chuàng)，并用0.1%碘伏和1.5%雙氧水濕敷數(shù)分鐘，去除明顯的壞死骨和肌腱組織。將受瓣區(qū)創(chuàng)緣形成斜面，具一定寬度且血供良好。將待轉(zhuǎn)移皮瓣邊緣去除脂肪，并將水腫、失活組織修剪成新鮮創(chuàng)面，與受區(qū)創(chuàng)緣按設(shè)計(jì)對(duì)位，行間斷無張力縫合，并使皮瓣有一定的松弛度。皮瓣的蒂部裸露創(chuàng)面可用刃厚皮片或碘仿紗條覆蓋。供瓣區(qū)行中厚或全厚皮移植修復(fù)。皮瓣遠(yuǎn)端部分留線打包，漸次輕加壓促進(jìn)靜脈回流。

1.2.4 手術(shù)后石膏外固定

成年人根據(jù)蒂的長(zhǎng)短及松弛度，在確保皮瓣蒂部無扭曲和銳性折彎的情況下，行石膏外固定（石膏打的不必過緊）。需注意避免有外固定架的患者，其支架的突起對(duì)供瓣小腿的局部擠壓。成年患者1周后，可在清醒狀態(tài)下解除石膏外固定，僅予繃帶簡(jiǎn)單固定，可適當(dāng)活動(dòng)；小兒患者則需保持妥善的石膏固定。

1.2.5 斷蒂訓(xùn)練及斷蒂后的修整

成年患者術(shù)后第3周開始皮瓣斷蒂訓(xùn)練，即在皮瓣蒂的擬離斷部位用粗的彈性帶阻斷血供，從每天1～2次、每次10～20 min開始，漸加長(zhǎng)，至阻斷3 h皮瓣仍血供良好為止。對(duì)小兒患者可不做斷蒂訓(xùn)練，相對(duì)成年患者酌情延長(zhǎng)3～5 d。根據(jù)皮瓣訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移瓣大小、受區(qū)血供等情況，于術(shù)后第4周斷蒂，并行修整。皮瓣蒂多余部分可回植。對(duì)一蒂兩用皮瓣則經(jīng)清創(chuàng)和皮瓣修整后再次交腿移植，后續(xù)處理同首次。

2 結(jié)果

所有12例患者（17個(gè)創(chuàng)面）的皮瓣均獲得完全成活。術(shù)后隨訪1～3年，全部患者骨折愈合，外固定、內(nèi)固定等均手術(shù)去除，外形和功能恢復(fù)良好，皮瓣負(fù)重未導(dǎo)致破潰，治療效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例

3 討論

小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣切取面積大，其逆行延遲皮瓣的長(zhǎng)度、范圍、彈性和旋轉(zhuǎn)覆蓋面均可適用于修復(fù)較大的創(chuàng)面和有外固定架阻擋的創(chuàng)面，也可一瓣修復(fù)患肢的兩個(gè)不連續(xù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小等，使皮瓣范圍比創(chuàng)面大2 cm，在皮瓣延遲時(shí)可作2～4個(gè)側(cè)切口延遲處理，利于對(duì)外固定架樁釘處骨外露的包繞覆蓋[3]。為使轉(zhuǎn)移后的皮瓣不臃腫或轉(zhuǎn)移至負(fù)重區(qū)等的要求，在延遲處理皮瓣時(shí)應(yīng)去除明顯的皮下脂肪[4]。

對(duì)皮瓣的阻隔延遲處理可以增強(qiáng)蒂部的供血能力，也可提高蒂部的抗扭轉(zhuǎn)能力。對(duì)需作側(cè)向切口和去除皮下脂肪的皮瓣，做阻隔延遲處理顯得更為必要。為使皮瓣延遲效果更佳，皮瓣形成時(shí)，其切口真皮層可用電刀切割，縫合時(shí)僅皮膚淺層行低張力間斷縫合[5]。

結(jié)合本組患者的治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)適當(dāng)加長(zhǎng)，這樣有利于交腿移植時(shí)轉(zhuǎn)移需要，也可防止蒂部受牽張而導(dǎo)致血運(yùn)障礙，并有利于成年患者早期去除石膏固定后的適當(dāng)活動(dòng)，以改善患者關(guān)節(jié)、肌肉的功能恢復(fù)[6]。另外，在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，皮瓣邊緣應(yīng)修建成新鮮創(chuàng)面，并與受區(qū)按設(shè)計(jì)對(duì)位?？p合時(shí)應(yīng)邊距寬，緊密確切。為防縫線的切割和皮瓣撕脫，我們選用1號(hào)、4號(hào)絲線或2號(hào)可吸收線。

對(duì)于一瓣兩用的患者，首次轉(zhuǎn)移覆蓋應(yīng)選者使肢體各關(guān)節(jié)活動(dòng)相對(duì)受限小的創(chuàng)面，石膏固定后相對(duì)可適度活動(dòng)，使患者易于耐受。

與游離皮瓣移植相比，交腿皮瓣的應(yīng)用不限于受區(qū)條件，供區(qū)損傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，成功率高，基層醫(yī)院亦可廣泛開展。對(duì)轉(zhuǎn)移皮瓣的針對(duì)性改良延遲處理， 可使轉(zhuǎn)移后的皮瓣外形和功能更為滿意，這也是其優(yōu)于游離皮瓣的的長(zhǎng)處[7-12]。但本方法使患者住院治療時(shí)間較長(zhǎng)，維持交腿姿勢(shì)有一定痛苦。

[1]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999,191.

[2]Morris SF,Taylor GI.The time sequence of the delay phenomenon:when is a surgical delay effective?An experimental study[J].Plast Reconstr Surg,l995,95(3):526-533.

[3]鄭勝平,王昊,楊華峰,等.外固定架結(jié)合皮瓣治療復(fù)雜開放性骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):471.

[4]夏昊晨,安宇,侯占江.擴(kuò)張的交腿皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損[J].中華整形外科雜志,2005,21(6):421-423.

[5]吳意光,喬群,劉志飛,等.兩次延遲在擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2005,21(1):15-17.

[6]蘇偉,趙勁民,楊志,等.對(duì)小腿逆行筋膜蒂皮瓣手術(shù)方法的改良和應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):210-212.

[7]任志勇,王成琪,范啟中,等.小腿及足部組織缺損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2003,26:294-295.

[8]楊大平,付海亮,郭鐵芳,等.吻合血管的游離肌肉瓣加網(wǎng)狀皮片移植修復(fù)脛骨骨折合并骨外露及感染創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(12):1125-1126.

[9]Yazar S,Lin CH,Wei FC.One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities[J].Plast Reconstr Surg,2004,114:1457-1466.

[10]莊永青,傅小寬,杜冬,等.游離組織瓣移植與外固定器固定對(duì)創(chuàng)傷性下肢組織缺損的修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2004,27:161-163.

[11]廖蘇平,楊中華,李凡,等.血管移植加長(zhǎng)血管蒂游離皮瓣移植治療大面積皮膚缺損[J].中華骨科雜志,2006,26(2):114-117.

[12]Ulkur E,Acikel C,Karagoz H,et al.Refinements of medial plantar flap used for covering nonweight bearing ankle and posterior heel defects requiring thin flaps[J].Ann Plast Surg,2005,55(4):371-373.