楊 磊 楊培君

導(dǎo)管介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈手術(shù)段內(nèi)腔及支架內(nèi)腔再狹窄時(shí)有發(fā)生，其發(fā)生率約占20%～30%，成為越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，亦是當(dāng)前介入治療的主要難點(diǎn)。本癥目前尚缺乏有效的治療措施。我院近年來(lái)以補(bǔ)腎健脾排毒方藥治療冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2001年1月-2008年6月就診的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄病例36例，其中男性28例，女性8例；年齡45～68歲，平均（53.33±8.81）歲；病發(fā)于支架置入術(shù)后1～6年，平均（3.56±2.44）年。

1.2 病例選擇 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)際心臟學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]執(zhí)行。冠心病患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔狹窄%冠脈內(nèi)腔直徑75%，且置入支架后，支架內(nèi)腔再次發(fā)生狹窄，臨床再次出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血缺氧癥狀者納入觀察。排除冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄，同時(shí)并發(fā)重度心力衰竭、休克或不愿接受中醫(yī)藥治療者。

1.3 中醫(yī)辨證 主癥：支架置入術(shù)后一段時(shí)間，部分患者復(fù)現(xiàn)胸部憋悶疼痛，甚則劇痛徹背，心悸氣短。兼次癥：（1）若主癥伴見(jiàn)胸痛遇勞加重，乏力倦怠，自汗畏風(fēng)，面色不華，舌質(zhì)淡紫，苔白厚潤(rùn)，邊有齒痕，脈濡或結(jié)代者，應(yīng)屬心氣虛損、痰瘀阻脈證。（2）若主癥伴見(jiàn)胸痛遇寒加劇，面色蒼白，畏寒蜷臥，手足逆冷，唇甲青紫，舌淡紫苔白滑，脈沉細(xì)者，應(yīng)屬陽(yáng)虛寒凝、痰瘀痹阻證。（3）若主癥伴見(jiàn)胸部隱痛，時(shí)作時(shí)止，乏力汗多，口干舌燥，心煩不寐，手足心熱，舌質(zhì)紅絳少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)者，應(yīng)屬氣陰兩虛、痰瘀結(jié)阻證。（4）若主癥伴見(jiàn)煩熱心悸，面赤唇絳，口舌生瘡，口氣臭穢，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，脈滑數(shù)者，應(yīng)屬痰熱瘀毒、心絡(luò)痹阻證。

1.4 治療方法 （1）心氣虛損、痰瘀阻脈證:治宜補(bǔ)益心氣、祛痰化瘀，用保元湯合血府逐瘀湯化裁，方中人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益心氣；瓜蔞、薤白、法半夏滌痰散結(jié)；川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七化瘀通脈；當(dāng)歸補(bǔ)益心血，肉桂溫心通陽(yáng)；全方具有補(bǔ)益心氣、祛痰化瘀、通脈鎮(zhèn)痛之功。（2）陽(yáng)虛寒凝、痰瘀痹阻證：治宜溫陽(yáng)散寒、祛痰化瘀，用參附湯合通竅活血湯化裁，方中附子、人參溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)益心氣；桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七化瘀鎮(zhèn)痛；生姜、蔥白助附子散寒通竅；加茯苓、桂枝、白術(shù)、法半夏溫化痰飲；全方具有溫陽(yáng)散寒、祛痰化瘀、通脈鎮(zhèn)痛之功。（3）氣陰兩虛、痰瘀結(jié)阻證：治宜益氣生津，祛痰化瘀，用生脈散合葶藶大棗瀉肺湯、桃仁紅花煎化裁，方中人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬生津養(yǎng)陰，五味子斂肺止汗，三藥配伍補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰；葶藶子滌痰瀉飲，鮮生姜、大棗散飲和胃，益氣健脾；桃仁、紅花、川芎、赤芍、制香附、延胡索化瘀通脈；全方具有益氣生津、祛痰化瘀、通脈鎮(zhèn)痛之功。（4）痰熱瘀毒、心絡(luò)痹阻證：治宜清熱排毒，祛痰化瘀，用四妙勇安湯合小陷胸湯、桃仁承氣湯化裁，方中黃連清瀉心脈火毒，配金銀花以增黃連清心解毒之功；全瓜蔞、半夏滌痰散結(jié)，開(kāi)宣胸痹；重用玄參滋陰降火；當(dāng)歸、桃仁活血化瘀；芒硝、大黃潤(rùn)腸通便，使燥熱邪毒從大便而排；加西洋參、麥冬益心氣、養(yǎng)心陰；三七化瘀鎮(zhèn)痛。全方具有清熱排毒、祛痰化瘀、通脈鎮(zhèn)痛之功。每日1劑，水煎2次取汁混勻，早、晚分服，15d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。治療前后分別記錄癥狀、舌象、脈象、心電圖、空腹血糖、血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。

1.5 療效判定 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第1輯）擬定。中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為證候明顯改善，積分減少%70%；有效為證候有所改善，積分減少%30%；無(wú)效為證候無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少 ＜30%；加重為證候加重，積分增加。中醫(yī)證候計(jì)分方法：主癥胸痛、憋悶、心悸，按程度分為無(wú)、輕、中、重，分別計(jì) 0、2、4、6 分；次癥乏力、氣短，按程度分為無(wú)、輕、中、重，分別計(jì) 0、1、2、3 分。心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為心電圖基本恢復(fù)正常；有效為治療后ST段回升0.05mV以上但未達(dá)正常水平，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無(wú)效為心電圖基本與治療前相同；加重為ST段較治療前降低0.05mV以上，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效評(píng)價(jià) 36例中顯效15例（41.67%），有效20例（55.56%），無(wú)效1例 （2.78%），總有效率97.22%。結(jié)果顯示本方法治療冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄，可使中醫(yī)證候顯著改善。

2.2 心電圖療效評(píng)價(jià) 36例中顯效10例（27.78% ）， 有 效 18例 （50.00% ）， 無(wú) 效 8例（22.22%），總有效率77.78%。結(jié)果顯示應(yīng)用本方法對(duì)心電圖ST-T有顯著改善。

2.3 治療前后血脂水平比較 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示治療后血脂代謝較治療前明顯改善（P＜0.05）。

表1 治療前后血脂水平比較 （mmol/L，± s）

表1 治療前后血脂水平比較 （mmol/L，± s）

與治療前比較，$P＜0.05。下同

項(xiàng)目治療前治療后n 36 36膽固醇6.12±1.25 5.62±0.15$甘油三酯3.28±1.21 1.18±1.33$低密度脂蛋白4.13±0.53 2.53±0.14$高密度脂蛋白1.11±0.18 1.90±0.16

2.4 治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。結(jié)果顯示治療后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均顯著改善（P ＜ 0.05）。

2.5 安全性檢測(cè) 觀察表明，36例治療中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表2 治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s）

項(xiàng)目n 全血高切黏度（mPa.s）全血低切黏度（mPa.s）血漿黏度（mPa.s）纖維蛋白原（g/L）治療前治療后36 36 6.15±1.23 4.13±1.31$10.83±1.15 8.31±1.23$2.26±0.31 1.62±0.15$3.95±0.15 3.13±0.23$

3 討論

施行介入術(shù)前，患者冠狀動(dòng)脈已有痰瘀邪毒阻絡(luò)而致痹阻，心之氣血陰陽(yáng)虛損；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)憑借導(dǎo)管插入、氣囊擴(kuò)張、再置入支架，血管雖然再通，然而造成冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁的機(jī)械性損傷，致使血管內(nèi)壁水腫和血液渦流。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此時(shí)痰瘀附著結(jié)聚，形成冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)段局域性血管內(nèi)腔再次狹窄，甚或完全阻塞，心之氣血陰陽(yáng)再次損傷，故術(shù)后部分患者復(fù)現(xiàn)胸部憋悶疼痛，甚則劇痛徹背、心悸氣短。根據(jù)其證候分析，本病病位在心，病性屬本虛標(biāo)實(shí)：本虛涵蓋心之氣血陰陽(yáng)虛損，標(biāo)實(shí)包括內(nèi)生痰、瘀、寒、熱邪毒壅塞于心脈。

本觀察動(dòng)態(tài)地、整體地觀察分析患者主癥和所伴兼次癥及舌象、脈象的特征，用中醫(yī)臟腑辨證、八綱辨證方法據(jù)證析因，將患者歸納為四類證候，即心氣虛損、痰瘀阻脈證，陽(yáng)虛寒凝。痰瘀痹阻證，氣陰兩虛、痰瘀結(jié)阻證，痰熱瘀毒、心絡(luò)痹阻證。應(yīng)用補(bǔ)消并施之法治療本病，其“補(bǔ)”意在補(bǔ)腎健脾。補(bǔ)腎精以益心氣，是因精氣互根；健脾運(yùn)以補(bǔ)中氣、生心血，是因氣血互根；故心之氣血陰陽(yáng)虛損，應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為主。明代醫(yī)家張介賓指出，“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下；心氣虛者，未有不因乎精”，一語(yǔ)中的。其“消”意在排毒，因心腎虛損，影響肝之疏泄、脾之運(yùn)化、肺之肅降，而致痰毒、瘀毒、寒毒、熱毒內(nèi)生，壅塞心脈，致使心脈痹阻，故宜排毒以通脈，所以氣滯者，宜理肝調(diào)氣、疏通氣滯；痰毒者，寒痰宜溫陽(yáng)化痰，熱痰宜清熱滌痰；瘀毒者，寒凝瘀阻宜散寒活血，熱結(jié)瘀阻宜清熱活血；寒毒宜溫散之；熱毒宜清泄之；熱毒兼濕、膠結(jié)難祛者，宜清泄熱毒、芳香化濕。

本觀察證實(shí)，補(bǔ)腎健脾既能益心氣生心血，又能鼓動(dòng)心脈營(yíng)運(yùn)氣血，以糾正心氣血陰陽(yáng)虛損之病機(jī)；同時(shí)排毒祛邪以通脈（含開(kāi)通冠脈之側(cè)支循環(huán)），以增加心肌灌注，提高心之功能，是以療效良好。

[1]國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.