金守兵

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院ICU 南京 210000

亞低溫是相對于深低溫而言,指輕度低溫或中度低溫,范圍分別是33～35℃和28～32℃。90年代以來,前瞻性臨床研究也發(fā)現(xiàn),30～35℃亞低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善神經(jīng)功能預(yù)后,且不產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,表明具有療效肯定和安全方便的特點(diǎn)。臨床應(yīng)用研究結(jié)果也表明亞低溫治療具有顯著的腦保護(hù)作用[1],能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。本文對68例重型顱腦損傷患者療效觀察,報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005-2008年我院ICU收治的重型顱腦損傷(GCS≤8分)患者68例。其中男 42例,女 28例,年齡18～60歲。除外:(1)合并其他重要臟器損傷。(2)原有嚴(yán)重慢性病者。隨機(jī)分為亞低溫治療組(簡稱治療組)34例,常溫治療對照組(簡稱對照組)34例。

1.2 方法 所有患者入院后立即給予脫水、止血、預(yù)防感染、制酸、營養(yǎng)神經(jīng)等一般治療,并連續(xù)監(jiān)測生命體征、動脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)。

降溫方法:采用物理降溫與冬眠肌松劑相結(jié)合,同時盡可能減少病人的自主肌肉活動。(1)氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)靜脈使用冬眠合劑(生理鹽水500 ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg)+阿曲庫銨(200～400mg)以輸液泵靜脈泵入,24 h維持。(3)使用降溫毯控制性降溫。降溫程度:應(yīng)采用數(shù)字型溫度計記錄肛溫,保持肛溫(33±0.5)℃。降溫時機(jī)及時間:越早開始越好,一般在發(fā)病24 h之內(nèi)。維持時間一般4～5 d,最多不超過 7 d。復(fù)溫:大約每4 h復(fù)溫1℃,至36.5～37℃后維持。

1.3 療效判斷 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)分級:(1)良好:能正常生活。(2)中殘:可以自理生活。(3)重殘:生活不能自理。(4)植物生存。(5)死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,結(jié)果以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS評分在傷后3個月隨訪。與對照相比,亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率,提高恢復(fù)良好率,預(yù)后明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組患者3個月隨訪預(yù)后比較 [例(%)]

3 討論

有報道[2],顱腦損傷急性期發(fā)熱的患者預(yù)后較差。因此,積極有效地控制顱腦損傷后5～7 d內(nèi)的發(fā)熱癥狀,具有重要意義[3]。低溫狀態(tài)可降低組織耗氧,增加腦、心、肝、腎等重要臟器對缺氧的耐受性,從而起到保護(hù)的作用。深低溫能減輕腦損害,具有神經(jīng)保護(hù)作用,但由于有太多不良反應(yīng),可并發(fā)心率紊亂、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥和需要血液降溫等缺點(diǎn),嚴(yán)重限制其臨床應(yīng)用。90年代以來研究發(fā)現(xiàn),亞低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善神經(jīng)功能預(yù)后,且不產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。亞低溫療法的確切機(jī)制尚不十分清楚,可能包括幾個方面[4]:(1)降低腦組織耗氧,減少腦組織乳酸堆積。(2)保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(3)抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用(興奮性氨基酸、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT)。(4)減少鈣離子內(nèi)流,阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用。(5)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。

亞低溫療法對于顱腦損傷造成的腦損害,有積極的作用和很好的療效[1],可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)得到明顯改善。其實(shí)施的時間一般認(rèn)為越早開始越好[5],主張發(fā)病24 h之內(nèi),否則難以奏效。冬眠合劑用量應(yīng)根據(jù)患者的體溫、呼吸、心率、血壓、有無躁動及寒戰(zhàn)等調(diào)節(jié),有以下注意事項(xiàng):(1)用量:誘導(dǎo)降溫時為40 mL/h,亞低溫維持時為10 mL/h左右。(2)病人應(yīng)保持鎮(zhèn)靜,無寒戰(zhàn)、無躁動。(3)采用輸液泵控制速度。(4)躁動時,臨時用阿曲庫銨20mg靜推,但必須在人工或呼吸機(jī)輔助呼吸情況下,以防意外。

亞低溫治療對重型顱腦損傷治療作用肯定,但是應(yīng)嚴(yán)格注意適應(yīng)證,避免濫用[6],否則會掩蓋和加重病情,我們要了解以下禁忌證[4]:(1)病員已處于全身衰竭期。(2)合并休克尚未糾正者。(3)疑有顱內(nèi)血腫可能增大者。(4)年老且伴有嚴(yán)重心血管功能不良者。亞低溫療法不宜過長,否則會加重腦組織損害,以及可能導(dǎo)致心肺并發(fā)癥,出血傾向及增加感染機(jī)會等。復(fù)溫宜緩慢,切忌過快,以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳或酸中毒等。同時應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,防止壓瘡和凍傷發(fā)生并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,營養(yǎng)支持,預(yù)防感染。亞低溫治療可降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善預(yù)后,只要我們正確的應(yīng)用亞低溫治療,是值得臨床推廣的。

[1]萬躍明,石浩,樊啟濤.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志 2007,12(3):170-171.

[2]江基堯,朱誠,盧成,等.亞低溫治療重型顱腦損傷患者的臨床療效[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(1):13-16.

[3]只達(dá)石,張賽,陳荷紅,等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(4):239-242.

[4]王今達(dá),王正國.通用危重病急救醫(yī)學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007:208.

[5]趙雅度.亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷的規(guī)范化[J].現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2002,2(3):136-138.

[6]只達(dá)石.亞低溫腦保護(hù)研究的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2002,2(3):133-135.