蘇俊娥 劉學伍

1)山東陵縣人民醫(yī)院神經內科 陵縣 253500 2)山東大學齊魯醫(yī)院神經內科 濟南 250000

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經炎,病因不明,目前多認為是由體液免疫和細胞免疫共同介導的自身免疫性疾病。本文對1999-07～2009-07我院神經內科及兒科收治并確診為GBS 134例(包括以腹瀉為前驅癥狀者46例)患者相關誘因、臨床癥狀、體征、實驗室資料及治療、預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文所收集134例GBS患者均符合GBS《中華神經精神雜志》1993年黃山會議制定的診斷標準[1]。男96例,女38例,年齡14～75歲,平均(29.1±17.4)歲,其中≥40歲 46例,14～40歲88例,＜14歲46例,男女比2.5∶1。發(fā)病季節(jié) 1～5月22例,6～9月84例,10～12月28例?；颊呷縼碜赞r村。

1.2 前驅癥狀 發(fā)病前1～4周無明顯感染者17例,以腹瀉為前驅癥狀者46例,以上呼吸道感染為前驅癥狀59例,腹瀉合并上呼吸道感染者12例。

1.3 臨床類型 根據(jù)《中華神經精神雜志》1993年黃山會議制定的標準,患者分為以下類型:Ⅰ型(輕型):表現(xiàn)為肢體輕度無力,45例。Ⅱ型(中型):表現(xiàn)為肢體中度無力,肌力Ⅲ級以下,不能行走者,37例。Ⅲ型(重型):表現(xiàn)為第Ⅸ、Ⅹ對腦神經麻痹伴有肢體癱瘓,但不需氣管切開,27例。Ⅳ型(極重型):表現(xiàn)為數(shù)小時至2 d發(fā)展到四肢癱、吞咽困難、呼吸肌麻痹,11例,高峰期平均(3.5±2.2)d。Ⅴ型(再發(fā)型):表現(xiàn)為數(shù)月至數(shù)年內多次再發(fā),5例。本組復發(fā)間隔為6個月到2年。Ⅵ型(慢性型):表現(xiàn)為進行性肢體肌無力達2個月以上,5例,高峰期(6.3±10.6)個月。Ⅶ型(變異型):4例,多對腦神經損害3例,表現(xiàn)為雙側或一側第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經損害,而無脊神經損害征象。全植物神經功能不全1例,表現(xiàn)心動過速、排尿困難、兩側瞳孔不等大、直立性低血壓、胸悶心悸、皮膚干燥、偏側肢體麻木伴多汗。

1.4 輔助檢查 所有患者入院后進行血、尿、大便常規(guī),肝腎功能、血糖、血脂及血生化等檢查。110例患者在發(fā)病后2～3周進行腦脊液糖、蛋白定量及細胞學檢查。98例進行神經電生理檢查[2]。

1.5 治療

1.5.1 一般治療:所有患者急性期均使用B族維生素、神經保護、改善微循環(huán)及對癥支持治療;對吞咽困難者及早鼻飼飲食,有呼吸肌麻痹者及時行氣管插管、氣管切開和機械輔助通氣。

1.5.2 免疫治療:2004前所有患者均予激素常規(guī)治療,癥狀加重者38例予以丙種球蛋白,按0.4 g/(kg·d)使用,5 d為一療程。2004年后激素不再常規(guī)應用,對肌肉疼痛者使用激素有效。輕癥患者僅以一般治療,重癥者22例予以大劑量丙種球蛋白靜滴。血漿置換因條件限制未能采用。

2 結果

2.1 各前驅感染及類型 見表1。

表1 前驅感染及類型

2.2 輔助檢查 腦脊液檢查110例,以腹瀉為前驅癥狀者43例,以上呼吸道感染為前驅癥狀55例,腹瀉合并上呼吸道感染者12例。在病后2～3周有蛋白-細胞分離者96例,以上2組結果無顯著差異(P＞0.05);神經電生理檢查98例,均為神經源性損害(周圍神經病變),其中以腹瀉為前驅癥狀的44例其中37例(37/44)有周圍神經的波幅降低,而以上呼吸道感染為前驅癥狀54例中16例有周圍神經的波幅降低(16/54),2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

2.3 預后 134例患者死亡8例,均死于呼吸肌麻痹,為急驟起病和急性起病患者,其余急性期后均有所恢復。治療及隨訪中發(fā)現(xiàn)有腹瀉前驅感染患者癥狀整體偏重,占重型患者的58%,后期恢復不如無腹瀉前驅感染者,發(fā)病多集中于夏秋季。

3 討論

GBS病變范圍廣泛而彌散,主要侵犯脊神經根、脊神經、腦神經,它是自脊髓灰質炎消滅以來最常見的急性遲緩性神經性病變,殘疾率7%～15%,病死率 3%～10%[2]。本次研究發(fā)現(xiàn)有腹瀉前驅感染者癥狀偏重,神經損傷以軸突或合并軸突損傷為主,此類患者明顯少于上呼吸道感染者。夏秋季多發(fā),農村患者多,這種現(xiàn)象可能與我們處于魯西北地區(qū)的地理位置及農村地區(qū)衛(wèi)生條件較差有關。近年來,越來越多證據(jù)表明空腸彎曲菌感染是引起GBS的重要病原。空腸彎曲菌是彎曲菌屬中主要引起人類感染的一種,可定植于人的空腸、回腸和結腸,導致急性腸炎?？漳c彎曲菌的傳染源主要是被污染的食物和水,未經消毒的井水和地面水,污染的牛奶、熱食,通?？梢鹕l(fā)和暴發(fā)。家畜、家禽是重要貯存宿主。糞-口是主要傳播途徑。空腸彎曲菌在人類主要癥狀是腹瀉性腸炎。目前報道GBS患者空腸彎曲菌感染的陽性率為40%～75%,而以腹瀉為先驅癥狀的GBS患者,空腸彎曲菌感染的陽性率高達85%[3]。在以腹瀉為前驅癥狀的GBS患者中,多可檢測到GM1抗體,抗GM1抗體常見于嚴重軸突變性的GBS患者,這與空腸彎曲菌感染常見于嚴重軸突變性的GBS的特點相一致。連接到郎飛氏結上的神經節(jié)苷酯抗體導致了神經沖動在郎飛結間的跳躍性傳導阻滯,另外GM1抗體在補體參與下,Na+與K+在周圍神經動作電位的產生中起主要作用。神經細胞膜GM1抗體因影響Na+向膜內轉運而阻礙了動作電位的產生,從而導致神經肌肉傳導阻斷[4]。90%以上的Mill-Fisher綜合征急性期血清中可有抗Gq/b、Gq/a抗體,該類抗體有高效特異性。目前已證明GM1和空腸彎曲菌脂多糖間GM1b、GM1a和從Mill-Fisher綜合征患者中分離出的空腸彎曲菌脂多糖間的分子結構相似[5-6]。綜上,腹瀉感染導致GBS的機制是空腸彎曲菌含有與神經組織表面的GM共同抗原成分,機體產生的抗空腸彎曲菌抗體與神經細胞表面GM抗原表位的交叉反應,導致神經細胞的免疫損傷。腸炎在我國人群中發(fā)病率高,其流行特點是兒童及青壯年多見,農村多見,夏秋季高發(fā),雖然空腸彎曲菌腸炎在我國的發(fā)病率缺乏確切數(shù)據(jù),但我國GBS流行特點與空腸彎曲菌腸炎有顯著的一致性[2]。這也可解釋本文患者GBS夏秋多發(fā)、農村多發(fā)、青壯年多發(fā)、癥狀較重的特點。

在我們所用治療中免疫球蛋白效果肯定,與文獻報告一致[7-9]。大劑量免疫球蛋白的注射可以降低患者血液中特異性抗體的濃度,同時增加免疫球蛋白占位,減少致病性抗原抗體反應。免疫球蛋白治療GBS可能通過以下機制產生作用:(1)大劑量IgG與免疫復合物或感染性抗原作用形成不溶性免疫復合物;(2)封閉了巨噬細胞和B細胞表面Fc受體,導致了B細胞自身抗體的形成受限;(3)大劑量丙種球蛋白使血中IgG水平上升,其負反饋作用使循環(huán)中B細胞數(shù)量下降;(4)充當活化補體成分的受體,防止補體導性免疫損害。

通過以上分析,對于GBS應從預防、治療兩個方面進一步加強,加大農村衛(wèi)生條件改革,減少GBS相關性空腸彎曲菌感染,在其流行季節(jié)采取措施,切斷傳染途徑,宣傳教育,減少發(fā)病率。治療是依據(jù)分型,對重型GBS沒有禁忌證條件下,大劑量丙種球蛋白靜滴,它具備臨床療效顯著、恢復快,縮短病程、安全的特點。

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