崔興芬 王彩華 陳桂琴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

護(hù)理記錄是患者住院期間的客觀記錄,是臨床護(hù)理、教學(xué)科研及處理醫(yī)療糾紛中的重要資料和法律依據(jù)。為了全面了解我科護(hù)理記錄質(zhì)量情況,提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量,減少因病歷缺陷引起的糾紛,質(zhì)量管理小組對(duì)我科2007—2009年出院的神經(jīng)外科患者病歷進(jìn)行了檢查,對(duì)護(hù)理記錄中存在的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以探討預(yù)防護(hù)理記錄缺陷的干預(yù)對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 資料來源 檢查2007—2009年住院的神經(jīng)外科患者出院病歷368份,逐份檢查其中的護(hù)理記錄,存在缺陷236處,檢查項(xiàng)目包括一般患者護(hù)理記錄和神經(jīng)外科特別護(hù)理記錄單。患者住院時(shí)間在3 d以上的病歷。

1.2 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 按照河南《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》及我院護(hù)理部在此基礎(chǔ)上制定的《護(hù)理文書書寫細(xì)則》。

1.3 結(jié)果 在檢查的368份護(hù)理病歷中存在缺陷總計(jì)236處,其缺陷內(nèi)容分類見表1。

表1 護(hù)理記錄中存在缺陷內(nèi)容分類

2 缺陷原因分析

2.1 眉欄項(xiàng)目、頁碼、住院號(hào)填寫錯(cuò)誤或漏填 究其原因是部分工作人員對(duì)工作缺乏責(zé)任感,工作不夠細(xì)心、認(rèn)真,造成漏寫或填寫錯(cuò)誤。

2.2 病情記錄不及時(shí)、缺乏連續(xù)性 主要表現(xiàn)為前一班次病人發(fā)生變化情況,后一班次沒有回應(yīng)性記錄。如1例硬膜下血腫病人入院第3天,夜間8時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、呼吸表淺等癥狀,當(dāng)班護(hù)士客觀記錄了病情變化及處理情況,但下一班次的護(hù)士未記錄意識(shí)、呼吸、頭痛、嘔吐等情況,如果引起醫(yī)療糾紛無據(jù)可查。

2.3 護(hù)理措施內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出 表現(xiàn)在記錄治療多、主訴多,而護(hù)理措施少,內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出。如搶救1例顱腦外傷繼發(fā)呼吸停止的病人,護(hù)士實(shí)施了相應(yīng)護(hù)理措施,在護(hù)理記錄中只記錄血氧飽和度的變化過程,但無呼吸頻率變化過程的描述。究其原因主要是神經(jīng)外科危重病人多,工作繁忙,護(hù)士長(zhǎng)期的機(jī)械作業(yè),形成了單向思維模式,不善于思考和判斷病人的情況,使病情記錄簡(jiǎn)單,重點(diǎn)不突出。

2.4 缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡(jiǎn)稱 如“氣管切開”寫成“氣切”,“地塞米松”寫成“地米”等;由于年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足,專科知識(shí)掌握不夠。導(dǎo)致運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不準(zhǔn)確,記錄不規(guī)范。

2.5 代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個(gè)人簽名 在記錄過程中因各種原因如錯(cuò)記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)記時(shí),出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄情況,導(dǎo)致原始記錄的真實(shí)性降低,一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

2.6 醫(yī)、護(hù)記錄不相符 主要是由于醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[1]。其次是醫(yī)護(hù)之間缺乏必要的溝通,使同一病人醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致。如護(hù)理記錄病人“神志清楚,呼之能應(yīng)”而同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“神志恍惚”。使醫(yī)護(hù)記錄產(chǎn)生自相矛盾,降低了病歷文書的法律效力。

2.7 涂改現(xiàn)象 尤其是關(guān)鍵詞的涂改,導(dǎo)致護(hù)理記錄失去真實(shí)性,整潔度下降。這主要是部分護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄,自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)[2]。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,造成患方對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑,將會(huì)帶來不良后果。

2.8 出院指導(dǎo)缺乏針對(duì)性 出院指導(dǎo)簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)、公式化,如出院后注意休息,避免受涼,注意飲食,按時(shí)服藥,門診隨訪等,同一病種千篇一律,缺乏針對(duì)性。

3 對(duì)策

3.1 強(qiáng)化法律意識(shí),轉(zhuǎn)變記錄觀念 組織全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》等相關(guān)文件,增強(qiáng)責(zé)任心,以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),慎獨(dú)精神對(duì)待每一份護(hù)理記錄[3],使其從思想上認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛處理過程中的重要作用,更新知識(shí),轉(zhuǎn)變觀念,強(qiáng)調(diào)用法律思維書寫護(hù)理記錄,防患于未然。

3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)和專科護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn),提高護(hù)理文書書寫的基本功[4]。通過護(hù)理查房、個(gè)案分析、疑難病例討論等多種形式,全面提高護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)和專科知識(shí)。特別是低年資護(hù)士,認(rèn)真帶教,對(duì)病情重、不易觀察的病人,如意識(shí)的判斷、GCS評(píng)分、肌力的測(cè)定以及瞳孔的觀察等,及時(shí)進(jìn)行床邊帶教指導(dǎo)。全面提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力、觀察能力、信息收集能力及文字表達(dá)能力,從而保證護(hù)理記錄質(zhì)量[5]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流,避免記錄不符 護(hù)士在平時(shí)工作中多與醫(yī)生進(jìn)行溝通,經(jīng)常巡視病房,了解病人的病情變化,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),并觀察處理后的情況,及時(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時(shí),應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生予以核實(shí),應(yīng)取得一致意見,確保醫(yī)護(hù)記錄相符。

3.4 利用現(xiàn)有的人力資源,合理配置人員 充分利用現(xiàn)有的人力資源,合理排班,注意新老搭配,充分發(fā)揮高年資護(hù)士的作用,對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)和修改[6]。

3.5 科學(xué)管理,加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控

3.5.1 個(gè)人自查:要求每個(gè)人按照護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查,每天下班前對(duì)護(hù)理記錄檢查一遍,以保證每班每人無誤。

3.5.2 科室質(zhì)控:發(fā)揮科室一級(jí)質(zhì)控作用,護(hù)士長(zhǎng)每天檢查急、危、重癥病人的護(hù)理記錄和出院病歷的質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并告知責(zé)任人,同時(shí)在每周科室護(hù)士會(huì)上總結(jié)反饋,避免類似問題再次發(fā)生,最大限度地把書寫問題控制在科室,保證護(hù)理記錄質(zhì)量。

3.5.3 加強(qiáng)護(hù)理部的二級(jí)質(zhì)控的指導(dǎo)作用:護(hù)理部有計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)現(xiàn)有護(hù)理記錄和歸檔病歷中的危重病人的護(hù)理記錄、死亡病歷記錄進(jìn)行檢查,對(duì)存在問題記錄在案,將不屬于共性問題向所在科室護(hù)士長(zhǎng)反饋,督促其及時(shí)改正,對(duì)共性問題則利用護(hù)理業(yè)務(wù)大課進(jìn)行講評(píng)、糾正,提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

通過上述對(duì)策的實(shí)施,減少了護(hù)理缺陷,使神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了很大提高。

[1]蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護(hù)耦合性行為減少醫(yī)療糾紛[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):71-72.

[2]王慶珍.淺談新形勢(shì)下醫(yī)療工作對(duì)護(hù)理記錄的要求[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18,(11):986-987.

[3]張崇敏,曹桂瓊,李玲英.護(hù)理記錄中潛在的法律問題及管理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):36-37.

[4]張曉華.新形式下護(hù)理記錄中的問題及管理思考[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(8):69.

[5]吳香琴.探討護(hù)理病歷中的護(hù)理記錄質(zhì)量問題與對(duì)策[J].上海護(hù)理,2005,5(2):55-56.

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