周 立, 劉鵬鵬, 李華南, 劉華林, 曲政海

2.青島市兒童醫(yī)院內(nèi)二科。

由于抗菌藥物不合理應(yīng)用等多種因素的影響,金葡菌,特別是由MRSA引起的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)并不少見,在2歲以下嬰幼兒的罹患率高于2歲以上人群[1]。該病起病急,病情進(jìn)展快,給治療帶來一定困難。我們應(yīng)用利奈唑胺治療本病,并系統(tǒng)觀察了臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室變化,報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

22例患兒來自于2008年1月1日—2009年3月1日在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科及青島市兒童醫(yī)院,經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室能夠明確診斷為社區(qū)獲得性金葡菌肺炎且資料完整。入選患兒既往無反復(fù)感染、先天發(fā)育缺陷、特異體質(zhì)、繼發(fā)性免疫缺陷等特殊病史。其中男 9例,女 13例,年齡8個(gè)月～11歲,平均2歲8個(gè)月。

二、方法

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)[2]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[3],關(guān)于社區(qū)獲得性金葡菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床表現(xiàn)具有寒戰(zhàn)、高熱、大汗、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、胸痛、咯黃膿痰等臨床表現(xiàn)中至少1項(xiàng)。③實(shí)驗(yàn)室檢查可見外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)明顯升高或降低,C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)1項(xiàng)或2項(xiàng)明顯升高者。④影像學(xué)檢查可具有特征性的肺膿腫或膿胸、膿氣胸等表現(xiàn)(臨床確診)。⑤血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)金葡菌陽性至少1次,痰培養(yǎng)金葡菌陽性≥2次(病原學(xué)確診),并行藥敏試驗(yàn)。

(二)觀察指標(biāo) 包括患兒臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、口周青紫、憋喘、肺部叩診濁音、聽診濕啰音、皮疹和皮下氣腫等),細(xì)菌學(xué)檢查,并發(fā)癥,臨床療效,藥物不良反應(yīng)及預(yù)后等。

(三)感染途徑判斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的骨髓炎、心內(nèi)膜炎、深部膿腫病史,影像學(xué)檢查合并兩肺廣泛斑片影,可見多發(fā)性小膿腫和散在的實(shí)變病灶、圓形結(jié)節(jié)陰影者考慮血源性感染可能性大;呼吸道癥狀起病,可有肺葉或多發(fā)性肺段炎性變化者考慮呼吸道源性感染。

(四)治療方法 患兒一旦臨床或病原學(xué)確診即停用先前抗生素給予利奈唑胺(美國輝瑞制藥)靜脈滴注治療,劑量為10 mg/kg,每 8小時(shí) 1次。同時(shí)給予呼吸道感染常規(guī)護(hù)理及祛痰等對(duì)癥治療,合并胸腔積液或膿氣胸的患兒給予胸腔閉式引流。

(五)療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的“抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則”判讀。①無效：患者死亡或發(fā)熱持續(xù)不退或升高,臨床癥狀無明顯緩解,X線胸片示肺部病變擴(kuò)散。②進(jìn)步：臨床癥狀有所改善,X線胸片示病灶無明顯吸收或擴(kuò)散。③顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),X線胸片或CT檢查示病灶明顯吸收或有所減小,外周血 WBC計(jì)數(shù)趨于正常,CRP、ESR下降。④痊愈：臨床癥狀、體征消失,X線胸片或CT檢查示病灶明顯減小或完全吸收,外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP、ESR恢復(fù)正常。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

(一)臨床表現(xiàn) 所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽;咳痰20例;呼吸困難、口周青紫 5例;喘憋 5例;肺部濕啰音20例;皮疹3例;皮下氣腫 1例。本組患兒16例臨床、病原學(xué)均確診,6例經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

(二)細(xì)菌學(xué)檢查 本組22例患兒中10例血及痰培養(yǎng)同時(shí)陽性,1例胸腔積液與痰培養(yǎng)陽性,5例2次痰培養(yǎng)陽性,共培養(yǎng)出27株金葡菌,其中7株為MRSA,藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。

(三)感染途徑 血流感染2例,1例有明確化膿性骨髓炎并髖關(guān)節(jié)炎病史,1例全身散在膿皰疹。肺部CT檢查示雙肺多發(fā)斑片狀影,囊狀高密度影;支氣管源性感染20例,未見明確其他部位感染灶。

(四)并發(fā)癥 本組22例患兒伴發(fā)胸腔積液15例,膿氣胸4例,肺不張3例,化膿性骨髓炎并髖關(guān)節(jié)炎1例,心力竭衰3例,肝功能異常3例,腎功能異常3例。

二、療效觀察

患兒多為外院轉(zhuǎn)入或初治失敗病例(根據(jù)患兒家屬提供的病史及外院診療過程),臨床觀察指標(biāo)均按加用利奈唑胺之后時(shí)間分別統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示患兒體溫開始下降時(shí)間平均為(1.6±0.4)d;體溫恢復(fù)正常(2.7±1.7)d;咳嗽消失時(shí)間(9.3±2.4)d;肺部啰音消失時(shí)間(10.1±3.1)d;外周血白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)恢復(fù)正常時(shí)間分別為(8.29±2.81)d、(13.29±2.77)d和(13.14±3.72)d;平均住院天數(shù)(16.0±2.3)d。應(yīng)用利奈唑胺1～2周后,住院患兒常規(guī)行胸部CT檢查,肺內(nèi)炎癥均較前好轉(zhuǎn),合并胸腔積液者較前吸收減少,肺不張、氣胸明顯減輕。無一例患兒用藥后無效,2周時(shí)全部患兒均病情好轉(zhuǎn),用藥時(shí)間(16.0±2.9)d(13～22 d),所有患兒均達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

三、藥敏試驗(yàn)結(jié)果

27株金葡菌菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定,藥敏采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法,結(jié)果按照 CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷。MRSA的檢測(cè)采用苯唑西林耐藥葡萄球菌試驗(yàn),藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。

四、不良反應(yīng)

用藥過程中出現(xiàn)腹瀉1例,未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制,未見訴頭痛、味覺改變等。

表1 27株金葡菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 1.Susceptibility of 27 strains of S.aureus to antimicrobial agents

五、預(yù)后

本組18例患兒出院2～3個(gè)月后復(fù)查胸部CT,肺內(nèi)炎癥病變基本消失,胸膜肥厚等較前明顯好轉(zhuǎn)。4例患兒體溫穩(wěn)定,咳嗽基本消失,肺部啰音消失后仍存在肺實(shí)變不能吸收轉(zhuǎn)入兒外科行手術(shù)治療,病理可見肺組織壞死、慢性炎癥、纖維板、間質(zhì)纖維化等改變。

討 論

金葡菌是引起兒童CAP常見病原菌之一。由于起病急,病情進(jìn)展快,給治療帶來一定困難[4]。長(zhǎng)期以來,金葡菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷上升,從最初的對(duì)青霉素耐藥,到MRSA的廣泛存在,再到目前的對(duì)萬古霉素耐藥也見報(bào)道[5]。MRSA感染在社區(qū)獲得性感染中占有重要地位,成為兒童肺炎的主要死亡原因之一[6]。

本研究選用利奈唑胺治療,首先是因?yàn)槟壳霸谖覈?0%以上CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體,肺炎抗菌藥物治療多基于經(jīng)驗(yàn)性選擇。在CAP初期,在細(xì)菌和非典型病原體無法區(qū)別的情況下或非典型感染合并細(xì)菌感染時(shí),往往將β內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用,以期最大限度的涵蓋兒童肺炎常見的病原菌,避免延誤治療。該方法雖然已得到循證醫(yī)學(xué)的肯定,但是并不能解決對(duì)金葡菌,特別是MRSA感染的問題,因此強(qiáng)調(diào)病原學(xué)確診的重要性。其次我們培養(yǎng)金葡菌中,92.6%對(duì)青霉素耐藥、18.5%對(duì)甲氧西林耐藥,因此上述治療方案不宜作為重癥金葡菌感染病例的首選藥物。本組22例患兒,雖然藥敏試驗(yàn)表明對(duì)糖肽類抗生素敏感率100%,但是其中2例萬古霉素治療無效或失敗,1例萬古霉素治療停藥后復(fù)發(fā),而作為新合成的一類抗菌藥物利奈唑胺,在體內(nèi)、體外對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性菌有較強(qiáng)抗菌作用,且與其他抗菌藥物無交叉耐藥、不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的特點(diǎn)[7],并且安全性好,在美國被批準(zhǔn)用于新生兒感染。

金葡菌肺炎的主要病理變化是化膿性滲出或膿腫形成,臨床上起病急、病情重、進(jìn)展快。常呈弛張高熱,中毒癥狀明顯,易形成肺大泡和膿腫。分析本組病例發(fā)現(xiàn),9例出現(xiàn)多發(fā)性膿腫,肺內(nèi)合并癥多,15例(68.2%)有胸腔積液,13例(59.1%)發(fā)生肺實(shí)變,4例(18.2%)出現(xiàn)膿氣胸或支氣管胸膜瘺,實(shí)驗(yàn)室檢查往往外周血WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率明顯升高或降低,ESR增快、CRP升高,提示全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重,因此臨床上在CA-MRSA和CA-MSSA無法區(qū)別的情況下,對(duì)危重癥患兒,往往開始抗感染治療應(yīng)即選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素,以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病原體。以達(dá)到迅速有效,挽救患兒生命、并縮短住院天數(shù)的目的,同時(shí)避免多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)[8]。本組采用利奈唑胺治療的病例用藥1～3 d體溫開始下降,3～6 d體溫降至正常,8～13 d臨床癥狀以及肺部體征好轉(zhuǎn),外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP和ESR恢復(fù)正常的時(shí)間分別為(8.29±2.81)d、(13±2.77)d和(13.14±3.72)d。1～2周行肺部影像學(xué)檢查炎癥均改善明顯。用藥13～22 d,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

本組22例患兒中,1例患兒出現(xiàn)腹瀉,與應(yīng)用利奈唑胺可能有關(guān),未發(fā)現(xiàn)可逆性骨髓抑制(血小板減少、貧血等)等不良反應(yīng)[9]。我們體會(huì)利奈唑胺治療兒童社區(qū)獲得性金葡菌肺炎具有效果可靠,安全性好的特點(diǎn),值得臨床推廣。

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