劉長文, 王劍榮, 胡 煒, 陸 駿, 鄭永科, 朱克毅, 朱 英, 胡偉航, 劉炳偉

重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的危重病患者大多存在多臟器功能不全并伴有嚴(yán)重的病理生理紊亂和免疫功能低下,常需呼吸機支持,侵襲性操作不斷增加及抗生素的廣泛應(yīng)用,ICU常見臨床分離菌在菌種構(gòu)成和藥物敏感性上發(fā)生了較大變化。為了解我院綜合ICU臨床分離菌的構(gòu)成及耐藥情況,為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù),對我院2003年10月—2008年10月前13位臨床分離菌的分布和耐藥性進(jìn)行分析,報道如下。

材料與方法

一、研究對象及方法

對我科2003年10月—2008年12月感染監(jiān)測資料進(jìn)行回顧性分析。

二、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗

抗菌藥紙片頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-三唑巴坦和環(huán)丙沙星紙片由英國OXOID公司生產(chǎn);頭孢哌酮-舒巴坦紙片由輝瑞公司生產(chǎn);Mueller-Hintou瓊脂為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

三、藥敏試驗

采用瓊脂擴散法敏感試驗(Kirby-Bauer改良法),按照操作規(guī)程對病原菌進(jìn)行藥敏試驗。以大腸埃希菌ATCC 25922,ATCC 35218為質(zhì)控菌株,按NCCLS 2003年標(biāo)準(zhǔn)[1]判讀結(jié)果。

四、ESBLs

檢測采用NCCLS 2003年推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗,按Kirby-Bauer法操作,在MH藥敏試驗瓊脂上,分別貼上含及不含克拉維酸的頭孢他啶及頭孢噻肟紙片。任何一種加克拉維酸的藥敏試驗紙片抑菌環(huán)直徑差值≥5 mm,為產(chǎn)ESBLs株,用大腸埃希菌 ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為質(zhì)控菌。

結(jié) 果

一、臨床分離菌組成

我科2003年10月—2008年10月共入住患者2 311例,進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查的1 224例,陽性853例,細(xì)菌學(xué)檢出率為83.30%。病原菌來源痰液78%、血8%、清潔尿5%、糞便4%、腹水 3%和其他2%。檢出的細(xì)菌中革蘭陰性桿菌占57.5%,革蘭陽性球菌占24.5%,真菌占18.1%。革蘭陰性桿菌中居前5位的病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、其他假單胞菌屬、腸桿菌屬菌。從2003年10月—2008年10月,5年中革蘭陰性桿菌所占比率有下降趨勢,革蘭陽性球菌、真菌的構(gòu)成有上升趨勢。臨床分離菌構(gòu)成的情況見表1。

表1 2004—2008年臨床分離菌構(gòu)成情況(n/%)Table 1.Distribution of clinical isolates during 2003—2008(n/%)

二、細(xì)菌耐藥性

(一)產(chǎn) ESBLs菌耐藥情況 ICU常見產(chǎn)ESBLs耐藥菌為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為64.1%和64.5%。產(chǎn)ESBLs株除對亞胺培南耐藥率較低外,對其他抗菌藥物耐藥率均較高,其中對第三代頭孢菌素耐藥率達(dá)51.2%～100%,明顯高于非產(chǎn)ESBLs株,見表2。

(二)多重耐藥情況 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌都是ICU常見病原菌,多重耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌定義為：對5類具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物中(頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、氟喹諾酮類和氨基糖苷類)1類以上藥物耐藥的為多重耐藥株。近來出現(xiàn)的多耐藥菌株有逐年增高的趨勢,見表3、4。

表2 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率的比較(%)Table 2.Resistance rates of ESBLs-producing versus non-ESBLs-producing strains(%)

表3 2004—2008年多重耐藥銅綠假單胞菌的分離率Table 3.Prevalence of multi-resistant P.aeruginosa during 2004—2008

表4 2004—2008年多重耐藥鮑曼不動桿菌的分離率Table 4.Prevalence of multi-resistant P.aeruginosa during 2004—2008

討 論

本組資料顯示,我院綜合ICU臨床分離菌以革蘭陰性桿菌為主占 57.5%,革蘭陽性球菌占24.5%,真菌占18.1%,2004—2008年5年中革蘭陰性桿菌的構(gòu)成有下降趨勢,革蘭陽性球菌、真菌的構(gòu)成有上升趨勢。在革蘭陰性桿菌中,不動桿菌屬和銅綠假單胞菌已成為主要病原菌。細(xì)菌耐藥率增高主要由于細(xì)菌產(chǎn)ESBLs菌株增多,不少菌株對亞胺培南也出現(xiàn)了耐藥。而根據(jù)2003—2004年統(tǒng)計大腸埃希菌對亞胺培南均敏感[1],近年來在ICU中迅速出現(xiàn)對所有β內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥耐藥的多重耐藥的不動桿菌和銅綠假單胞菌,造成治療的極大困難。同時真菌感染有逐漸上升趨勢,熱帶念珠菌、光滑念珠菌和曲霉的感染也應(yīng)引起重視。本研究中真菌比率較高,考慮可能與本科室收治的患者年齡較大、合并疾病多、免疫力低有關(guān)。

合理應(yīng)用抗生素、減少細(xì)菌耐藥,一直是臨床關(guān)注的重點,但細(xì)菌耐藥率在ICU還是逐漸增加,長期以來都認(rèn)為ICU大量使用抗菌藥不可避免的會引起細(xì)菌耐藥性增加。臨床上控制各種抗菌藥物的應(yīng)用,聯(lián)合或輪替使用各種抗菌藥物的方法,對于減少耐藥菌產(chǎn)生的作用并不確定。Cunha等[2-3]認(rèn)為細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性僅部分與抗菌藥物使用量有關(guān),細(xì)菌對各種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的概率不同,并提出在藥物開發(fā)時,臨床研究期及臨床廣泛使用2年內(nèi)發(fā)生耐藥性者為高誘導(dǎo)耐藥可能性藥物,臨床上應(yīng)盡量減少使用。如慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭孢他啶和亞胺培南等。若在上述時間內(nèi)很少發(fā)生耐藥稱低誘導(dǎo)耐藥可能性藥物,如哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢哌酮、頭孢吡肟、美羅培南和多黏菌素B屬此類。本組治療也證實這種情況,在條件相當(dāng)?shù)那闆r下優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物,防止應(yīng)用高誘導(dǎo)耐藥或與低誘導(dǎo)耐藥合用,是臨床上可行的方法。

銅綠假單胞菌和不動桿菌屬都是ICU常見病原菌,近來出現(xiàn)對頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、喹諾酮類和氨基糖苷類中一類以上藥物耐藥的多重耐藥菌株。本組資料顯示細(xì)菌耐藥性有逐年增高的趨勢。多重耐藥發(fā)生的機制相當(dāng)復(fù)雜,單純依靠藥敏試驗來選用藥物可能無法控制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥,也不能達(dá)到預(yù)期的療效,因為藥物在體內(nèi)是否有效,決定于藥物在感染部位能否達(dá)到有效藥物濃度,同時也要考慮藥物在體內(nèi)與蛋白的結(jié)合率,臟器功能及抗菌藥物對菌群的選擇壓力。近年來人們推薦使用蒙特卡洛模型(Monte Carlo simulation),研究群體藥動學(xué)及藥效學(xué),能反映感染部位的藥物濃度與抗菌活性的相關(guān)性,指導(dǎo)臨床更準(zhǔn)確的選擇用藥及擬定治療方案,可減少多重耐藥菌的產(chǎn)生[4-6]。

近20年來真菌感染有持續(xù)增多的趨勢[7],ICU患者大多有各種基礎(chǔ)疾病如肺部疾病、糖尿病、嚴(yán)重感染或進(jìn)行床邊血透等,極易遭受真菌感染。本組資料病原真菌中,念珠菌屬仍占首位,但熱帶念珠菌、光滑念珠菌和曲霉逐漸增多。此種改變可能與我們廣泛預(yù)防應(yīng)用氟康唑有關(guān),臨床上應(yīng)重視。

ICU分離菌耐藥性是一個十分復(fù)雜的問題,造成耐藥菌株流行與發(fā)展在ICU可能有自己的特點,應(yīng)重視臨床分離株的特點、傳播途徑和耐藥機制。采取綜合性有力控制細(xì)菌耐藥的措施,以求達(dá)到控制或延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。

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