張雅君 姜雪 趙明明 王景新

尿毒癥是慢性腎衰竭發(fā)展的終末期，重癥尿毒癥主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、嚴(yán)重貧血、浮腫等。我們收治的患者由于病情危重，出現(xiàn)高鉀、低鈣、重度酸中毒、心律失常、心衰、精神、神經(jīng)癥狀，甚至昏迷，經(jīng)過連續(xù)三次HD及藥物治療，患者均脫離危險(xiǎn)，進(jìn)入規(guī)律透析狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料來源于我院2009年12月至2010年3月收治的重癥尿毒癥患者34例。其中男18例，女16例;年齡24～78歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病8例，間質(zhì)性腎炎2例，高血壓腎病2例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有中、重度浮腫和嚴(yán)重的貧血，其中呼吸深大17例。心律失常14例(表現(xiàn)為房早7例、室早3例、房顫2例、房室傳導(dǎo)阻滯2例)，昏迷2例，煩躁不安、神志模糊8例，血壓低2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 血Cr＞707.2μmmol/L，BUN＞28.6 mmol/L治療前及三次治療后采靜脈血化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。

1.4 治療方法

1.4.1 血液透析治療 HD1次/d，透析時(shí)間2～4 h，連續(xù)透析3次。選用醋酸纖維膜透析器，膜面積為1.3 m2，碳酸氫鹽透析液，直穿建立動靜血管通路，血流量130～180 ml/min，每次脫水0.5～3.0 kg，同時(shí)吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血糖。

1.4.2 藥物治療 透析前或透析開始給予5%碳酸氫鈉60～100 ml，葡萄糖酸鈣1 ～2 g，補(bǔ)充生理鹽水300 ～1000 ml，同時(shí)增加超濾脫水300～1000 ml，重度貧血及低蛋白血癥給予輸血、血漿及白蛋白，透析間期繼續(xù)糾正酸中毒及調(diào)整離子紊亂，血壓低給予生脈及多巴胺靜滴。

2 結(jié)果

經(jīng)過HD及藥物治療，全部患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，代謝性酸中毒明顯改善，高鉀血癥者得到糾正，血尿素氮、肌酐下降，與透析前比較均有顯著性差異。治療前后血紅蛋白、腎功能和電解質(zhì)變化見附表。Hb單位為 g/L，CO2-CP、BUN、K、Ca單位為mmol/L，Cr單位為umol/L，治療前及治療后P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前、治療后血紅蛋白、血?dú)夥治?、腎功能和電解質(zhì)變化(±s)

表1 治療前、治療后血紅蛋白、血?dú)夥治觥⒛I功能和電解質(zhì)變化(±s)

注:P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

項(xiàng)目 Hb CO2-CP Cr BUN K Ca治療前 5.5±1.1 10.2±2.1 1453±86 39±7.8 6.0±1.2 1.4±0.2治療后 7.2±1.3 18.7±2.7 620±42 15±2.3 3.4±0.6 1.8±0.3

3 討論

腎臟是排出體內(nèi)代謝毒素和水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官。有些慢性腎臟功能衰竭的患者由于各種原因診治不及時(shí)，往往使病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，代謝性酸中毒、離子紊亂、浮腫、心衰、心律失常、意識障礙甚至昏迷，隨時(shí)導(dǎo)致死亡，重癥尿毒癥在HD中與無并發(fā)癥的尿毒癥相比更增加了危險(xiǎn)性。

本組救治病例中，嚴(yán)重酸中毒17例，CO2-CP＜10 mmol/L，同是伴有浮腫和心功能不全，大量補(bǔ)堿治療，可能加重心力衰竭，在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，快速大量補(bǔ)堿糾酸可能由于“血腦屏障”加重“腦脊液異常酸化”［1］，會引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。因此我們在治療時(shí)給予5%碳酸氫鈉60～100 ml，然后通過透析，使透析液中的HCO-3逐漸彌散到血液中，同時(shí)HD也可以清除過多酸性代謝產(chǎn)物，并通過脫水減輕心臟前后負(fù)荷。經(jīng)過連續(xù)3 d的治療，患者代謝性酸中毒迅速好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，心功能明顯改善。本組病例中有22例出現(xiàn)高鉀血癥，其中16例血鉀＞6.5 mmol/L，最高達(dá)8.7 mmol/L，合并心律失常14例。高鉀血癥則可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室顫、心臟驟停甚至死亡［2］。透析前給予靜脈注射碳酸氫鈉、鈣劑及靜脈滴注胰島素加葡萄糖，并及時(shí)給予HD，經(jīng)過治療患者血鉀逐漸下降，心律失常好轉(zhuǎn)。在透析前或透析時(shí)補(bǔ)充鈣劑，對伴有高鉀血癥時(shí)，以拮抗鉀離子對心肌的抑制作用，防止或糾正心律失常，同時(shí)預(yù)防因低鈣血癥而引起的抽搐。

重癥尿毒癥患者由于多臟器功能受到影響，如果采用CRRT來進(jìn)行治療效果更好，但由于CRRT技術(shù)未普及，而且費(fèi)用昂貴很多患者無力支付，因此HD聯(lián)合藥物治療成為有效的常用的方法。

［1］殷蘇燕，鄭法雷.透析患者的水電解質(zhì)酸堿代謝失衡.//王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:422-428.

［2］朱明久，焦金，等.血液透析治療尿毒癥伴嚴(yán)重酸中毒的臨床分析.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，16(5):288-289.