朱勤紅

(嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院,浙江 嘉善 314100)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperation cognitive dysfunction,POCD)是指患者全身麻醉術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,常發(fā)生于接受大手術(shù)或急診手術(shù)后的老年患者,其臨床特點(diǎn)為認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語(yǔ)言理解能力和社會(huì)融合能力減退,這種認(rèn)知功能、獨(dú)立能力及技巧的變化稱POCD[1]。據(jù)POCD國(guó)際性多中心(ISPOCD)報(bào)道70歲以上行非心臟手術(shù)的全麻患者,術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為25.8%[2]。隨著人口老齡化,骨科老年患者的手術(shù)不斷增加,術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者較多,可導(dǎo)致康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥和死亡率增加、住院天數(shù)延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加,已引起醫(yī)學(xué)界的重視。本院骨科應(yīng)用早期認(rèn)知干預(yù)預(yù)防骨科高齡手術(shù)患者發(fā)生POCD,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年1月至 2008年5月,骨科擇期手術(shù)患者40例,所有患者術(shù)前均無(wú)精神障礙,應(yīng)用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesio logists,ASA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),無(wú)明顯心、肝、腎疾病及其他遺傳疾病、血液系統(tǒng)疾病,無(wú)藥物過(guò)敏史,均采用靜吸復(fù)合全身麻醉;手術(shù)時(shí)間55～180min;術(shù)中、術(shù)后出血量為300～1000ml,平均420ml。按入院順序間隔分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組男11例、女 9例;平均年齡為(73.23±5.64)歲;職業(yè):工人 7例,農(nóng)民 5例,知識(shí)分子6例,無(wú)業(yè)人員2例;文化程度:文盲2例,小學(xué)3例,中學(xué)8例,大學(xué)7例。對(duì)照組男 14例、女6例;平均年齡為(72.73±5.52)歲;職業(yè):工人 6例,農(nóng)民6例,知識(shí)分子 7例,無(wú)業(yè)1例;文化程度:文盲1例,小學(xué)4例,中學(xué)8例,大學(xué)7例。兩組患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 術(shù)前給予兩組患者常規(guī)護(hù)理,術(shù)后均注意保持血壓、血糖穩(wěn)定和腦血流量及水、電解質(zhì)平衡,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物,減少周圍環(huán)境對(duì)患者的不良刺激。觀察組術(shù)前行認(rèn)知干預(yù),內(nèi)容包括:建立“首因效應(yīng)”,患者入院時(shí),護(hù)士以友好、自信的態(tài)度給患者一種安全氛圍,加強(qiáng)與患者溝通,了解患者的個(gè)性特征、需求與困惑,評(píng)估、解決其生理、心理問(wèn)題,減輕患者術(shù)前焦慮,增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴感及手術(shù)的安全感;幫助患者改變對(duì)自我、環(huán)境及未來(lái)錯(cuò)誤、否定的認(rèn)知,提高對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知能力,重建正確認(rèn)知,從而有利于發(fā)揮心理防御機(jī)制的作用,使患者處在最佳心身狀態(tài);有意識(shí)地幫助患者回憶曾經(jīng)的光榮經(jīng)歷,激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心;向患者傳遞各種有利、真實(shí)的信息,宣教疾病的治療、康復(fù)狀況,列舉成功的手術(shù)例數(shù),幫助患者樹(shù)立信心,以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù);認(rèn)知功能訓(xùn)練:日常物品識(shí)記、現(xiàn)實(shí)環(huán)境導(dǎo)向訓(xùn)練 2次/d,每次10min,懷舊活動(dòng)訓(xùn)練1次/d,每次 30min。術(shù)后次日在家屬幫助下,采用直接提問(wèn)或啟發(fā)式提問(wèn),引出患者自動(dòng)性思維;幫助繼續(xù)實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法 認(rèn)知評(píng)定應(yīng)用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)和長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)。MMSE是國(guó)內(nèi)外最普及、常用的老年癡呆篩查量表,包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語(yǔ)言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶、結(jié)構(gòu)模擬等項(xiàng)目,滿分30分。HDS是日本長(zhǎng)谷川醫(yī)生首先制定的,因其簡(jiǎn)單易行,對(duì)癡呆的早期診斷有很大幫助,該量表經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者改良后,已適合中國(guó)國(guó)情,是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的量表,量表包括估計(jì)定向問(wèn)題2項(xiàng)、記憶力問(wèn)題4項(xiàng)、常識(shí)問(wèn)題2項(xiàng)、計(jì)算問(wèn)題1項(xiàng)、識(shí)記問(wèn)題2項(xiàng),共11項(xiàng),總分32.5分,＞30.2分為正常,30.2～22分為亞正常,21.9～10.5分為可疑癡呆,10.4～0分為癡呆。對(duì)患者認(rèn)知評(píng)定由同一人分別于手術(shù)前3 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d進(jìn)行。MMSE對(duì)POCD的敏感性為92.5%、特異性為79.1%,HDS對(duì)POCD敏感性稍高而特異性稍低,具有互補(bǔ)效應(yīng)[3]。

2 結(jié) 果

對(duì)照組術(shù)后1周內(nèi)有6例發(fā)生認(rèn)知功能障礙,觀察組術(shù)后1周內(nèi)無(wú)1例發(fā)生認(rèn)知功能障礙。兩組各時(shí)段的MMSE和HDS評(píng)分見(jiàn)表1,組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組術(shù)后3 d、7 d,MMSE和HDS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組各時(shí)段MMSE評(píng)分及HDS評(píng)分比較

3 討 論

3.1 手術(shù)后高齡患者易發(fā)生認(rèn)知功能障礙 按照美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM—IV)對(duì)認(rèn)知功能障礙分類,POCD屬于神經(jīng)輕度認(rèn)知功能障礙(miidcognitiveimpairment,MCI),其特征是由一般醫(yī)療處理引起而不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型,大多認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果,其潛在原因和危險(xiǎn)因素包括心肺轉(zhuǎn)流(CPB)、全麻藥、低氧血癥、高血脂癥、低CO2血癥和低血壓等[4]。王春燕[5]研究全麻對(duì)非心臟外科術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響,發(fā)現(xiàn)40例患者術(shù)后3 d和7 d的認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率分別為65.2%和40.0%。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后精神障礙總發(fā)生率為17.89%,其中骨科手術(shù)組發(fā)生率為11.76%[6]。本組病例中,對(duì)照組術(shù)后有6例發(fā)生認(rèn)知功能障礙,發(fā)生率為30.0%,略高于POCD國(guó)際性多中心(ISPOCD)25.8%的統(tǒng)計(jì)。

3.2 認(rèn)知干預(yù)能減少骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生 認(rèn)知療法屬于心理護(hù)理的范疇,其特征為重視患者的思維、情感、信念和行為的本質(zhì)及其變化,在某種程度上信任行為治療方法能減輕認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。觀察組術(shù)前給予患者良好的認(rèn)知干預(yù),通過(guò)與患者耐心交談,挖掘?qū)е禄颊弋a(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的心理機(jī)制,進(jìn)行有針對(duì)性宣教、疏導(dǎo)及認(rèn)知功能訓(xùn)練,幫助患者正確識(shí)別和阻斷負(fù)性自動(dòng)思維,提高患者對(duì)疾病的病因、癥狀、治療及康復(fù)的認(rèn)知程度,以合理的認(rèn)知替代不合理的認(rèn)知,一旦患者的歪曲認(rèn)知得到糾正,認(rèn)知功能障礙的癥狀也就隨之消失[7];術(shù)后及時(shí)進(jìn)行以激發(fā)自動(dòng)性思維為主的認(rèn)知干預(yù),繼續(xù)實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練,有利于調(diào)動(dòng)大腦的興奮性,促進(jìn)大腦功能的早期恢復(fù)。本文結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能均有不同程度下降,但觀察組mmSE評(píng)分、HDS評(píng)分顯著高于對(duì)照組。因此,對(duì)骨科高齡手術(shù)患者早期進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),可明顯改善認(rèn)知功能,提高患者的認(rèn)知領(lǐng)悟能力,并能調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性與積極性,積極配合治療及護(hù)理,促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

[1]Seines OA,McKhann GM.Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery[J].Ann Neurol,2005,57(5):615-621.

[2]唐志國(guó).新編麻醉用藥與麻醉實(shí)施質(zhì)量管理手冊(cè)[M].北京:中科多媒體電子出版社,2003:1490.

[3]段曉宇,江新梅.HDS、MMSE、BBS在癡呆篩查中的應(yīng)用[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2002,19(3):167—168.

[4]Simon BN,Thompson.General anaesthesia and cognitiveFunctioning[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2003,11(1):71—72.

[5]王春燕.全身麻醉術(shù)后對(duì)中老年病人認(rèn)知功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(6):332—335.

[6]張挺杰,皋源,江燕,等.老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(2):98—99.

[7]易善永,廖斌,喬衍禮,等.心理行為干預(yù)對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)免疫功能的影響[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2003,13(5):502-503.