寧建霞,房亞蘭

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變,糖尿病發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì),糖尿病的嚴(yán)重性不在于其本身,而在于其并發(fā)癥。糖尿病大血管病變是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[1]。糖尿病大血管病變發(fā)生原因是多方面的,它與年齡、糖尿病病程、血脂、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FiB)等均有關(guān)系。而下肢血管病變也屬于大血管病變,是糖尿病常見并發(fā)癥。嚴(yán)重者導(dǎo)致壞疽[2],并且下肢血管病變往往在出現(xiàn)明顯臨床癥狀之前已經(jīng)發(fā)生,因此我院應(yīng)用彩色多普勒超聲為主要研究手段結(jié)合臨床所見及化驗(yàn)結(jié)果,觀察下肢血管病變情況,試圖達(dá)到早期診斷的目的,對(duì)預(yù)防和治療這種并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院內(nèi)分泌科自2005年11月—2008年11月收治的2型糖尿病(T2DM)患者260例,均符合1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男146例,女 114例,年齡55.30歲±10.08歲;病程48.00個(gè)月±19.56個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 一般情況檢查 由本科臨床醫(yī)師專人對(duì)所有患者作詳細(xì)病史回顧及體格檢查,包括年齡、性別、身高、體重指數(shù)、血壓及是否有靜息痛、下肢冷感、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、是否有足部潰瘍及壞疽等。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 由我院功能科專人對(duì)所有病例進(jìn)行下肢動(dòng)脈血管彩超檢查(采用美國(guó)GE-V7彩色多普勒診斷儀7.5 M Hz～10.0 M Hz淺陣探頭,壁濾波 50 Hz～100 Hz,聲束與血流夾角＜60°)。將患者取仰臥位(或)俯臥位,從腹股溝管起向下追蹤兩側(cè)下肢動(dòng)脈(包括股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈)。觀察并測(cè)量血管壁內(nèi)-中膜厚度(IMT)、血管內(nèi)徑、斑塊大小和數(shù)目,并觀察血流充填情況及色彩、有無(wú)狹窄和閉塞。將病例分為下肢血管病變組和無(wú)下肢血管病變組;按性質(zhì)分為4種并據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,①動(dòng)脈內(nèi)膜厚度:不厚(＜1 mm)計(jì)0分;輕度增厚(1 mm～1.2 mm)計(jì) 1分;中重度增厚(＞1.2 mm)計(jì)2分。②硬化程度:正常計(jì)0分;輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng),無(wú)斑塊)計(jì)1分;中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)計(jì) 2分。③斑塊:正常(未發(fā)現(xiàn))計(jì)0分;單發(fā)計(jì)1分;多發(fā)計(jì)2分;彌漫計(jì)3分。④狹窄:正常計(jì)0分;輕度狹窄(狹窄30%～50%)計(jì)1分;中重度狹窄(狹窄50%～75%)計(jì)2分;閉塞(無(wú)血流)計(jì)3分。用總分評(píng)定病變嚴(yán)重性0分為正常,＜10分為輕度,10分～20分為中度,＞20分為重度。

1.2.3 生化檢查 所有患者均在禁食12 h后清晨空腹抽靜脈血查糖化血紅蛋白(HbA1c)(膠乳凝集抑制法)、總膽固醇(TC)(氧化酶法)、三酰甘油(TG)(氧化酶法)、FiB、hs-CRP(免疫透射比濁法)。除FiB使用繪圖BET RT4型半自動(dòng)血凝滴定儀并采用儀器演算法測(cè)定外,其余各項(xiàng)均使用日本東芝40全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較用 t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床檢查下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度 260例T2DM 患者中臨床檢查陽(yáng)性者為 58例,檢出率為 22.3%,其中有下肢壞疽者6例(2.3%),有間歇性跛行者18例(6.9%),靜息痛、下肢冷感者16例(6.2%);有足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失者 18例(6.9),其中雙側(cè)消失者10例(3.8%),僅左側(cè)消失4例(1.5%),僅右側(cè)消失者4例(1.5%)。

2.2 彩色超聲檢查下肢血管病變發(fā)生情況 260例T2DM患者中未檢出下肢血管病變者65例(25.0%),195例有不同程度下肢血管病變(75.0%)。

2.2.1 按病程統(tǒng)計(jì)(見表1)

表1 病程與下肢血管病變發(fā)生率及病變?cè)u(píng)分比較

2.2.2 按不同病變統(tǒng)計(jì) 195例中有斑塊168例,檢出率86.2%(168/195),內(nèi)膜增厚78例(40.0%),血管硬化 46例(23.6%),血管狹窄 40例(20.5%),血管閉塞20例(10.3%)。

2.2.3 按發(fā)生病變的數(shù)量統(tǒng)計(jì) 195例中僅發(fā)現(xiàn)1種病變者95例(48.7%),2種病變者68例(34.9%),3種病變者58例(29.7%),4種病變者32例(16.4%),3種及4種病變者有90例(46.2%)。

2.2.4 按血管受累情況統(tǒng)計(jì) 195例中單種血管45例(23.1%),2種血管 48例(24.6%),3種血管102例(52.3%)。

2.2.5 按累計(jì)不同血管統(tǒng)計(jì) 195例中累計(jì)脛后動(dòng)脈130例(66.7%),足背動(dòng)脈112例(57.4%),股動(dòng)脈80例(41.0%),脛前動(dòng)脈 67例(34.4%),腘動(dòng)脈50例(25.6%)。

2.2.6 按病變嚴(yán)重性分組 260例中未檢出病變者(0分)65例;輕度105例,中度55例,重度35例。

2.3 下肢血管病變臨床生化資料比較(見表2)

表2 下肢血管病變組與正常組各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表2 下肢血管病變組與正常組各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

組別 n 年齡歲病程月HbA1c%Fib g/L TC mmol/L TG mmol/L hs-CRP mg/L正常組 65 47.86±7.43 42.65±18.06 7.76±2.12 3.08±0.85 4.29±0.64 1.49±0.53 2.31±1.28病變組 195 57.82±9.62 49.61±20.20 10.16±2.21 4.18±0.87 5.29±0.77 2.29±0.58 3.97±2.43 t值 8.65 2.47 7.64 8.91 9.43 9.86 7.05 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 臨床檢查與超聲檢查檢出率比較 260例患者通過臨床和超聲檢查結(jié)果分別為58例(檢出率22.3%),195例(檢出率75.0%),超聲檢出率明顯高于臨床檢查(χ2=211.186,P＜0.001)。

3 討 論

糖尿病下肢血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病下肢血管改變致截肢率比正常人高(5～10)倍,糖尿病病程5年以上者下肢病變發(fā)生率90.8%,而非糖尿病者僅為10%。由于下肢血管病變癥狀一般不明顯,且缺乏特異性。臨床上一旦出現(xiàn)下肢血管缺血的癥狀如間歇性跛行、靜息痛、缺血性壞疽等,治療相當(dāng)困難,多需要?jiǎng)?chuàng)傷性治療,甚至截肢,給患者帶來(lái)極大痛苦,且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此應(yīng)早期診斷、早期治療。

本研究結(jié)果顯示:彩超檢查的檢出率(75.0%)明顯高于臨床檢查檢出率(22.3%),為早期診斷下肢血管病變提供了可靠依據(jù),并且顯示糖尿病下肢血管病變病程越長(zhǎng),其發(fā)生率越高,病變嚴(yán)重性就越高,血管病變?cè)絿?yán)重,提示下肢血管病變?cè)谔悄虿』颊咧衅毡榇嬖?且發(fā)病隱匿,與病程有關(guān)。

本次彩超檢查下肢血管病變結(jié)果顯示:檢出有病變者195例,斑塊檢出率為86.2%,內(nèi)膜增厚為40.0%,血管硬化23.6%,血管狹窄20.5%,血管閉塞10.3%。各種病變主要累及脛后動(dòng)脈,其次為股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈及腘動(dòng)脈,與郭瑜林等[4]報(bào)道基本一致,其中病變累計(jì)2種及3種血管發(fā)生率分別為24.6%、52.3%,且2種及2種以上病變分別為 34.9%、46.2%。以上結(jié)果提示彩超高分辨率探頭的應(yīng)用可較精確測(cè)量動(dòng)脈血管壁的中膜厚度,使較早發(fā)現(xiàn)血管病變成為可能且糖尿病下肢血管中斑塊分布多呈多發(fā)、彌漫性,常累及多根血管,當(dāng)斑塊占據(jù)管腔的1/2以上時(shí)造成明顯狹窄或閉塞,從而引起血流動(dòng)力學(xué)改變,出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。提示彩超檢查糖尿病下肢血管病變應(yīng)作為T2DM患者的常規(guī)檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙谥委?減少患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究分析了下肢血管病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變組的年齡、病程、HbA1c、FiB、TC、TG、hs-CRP 均高于正常組。這一結(jié)果提示:以上各因素與DM下肢血管病變有一定的相關(guān)性,且這些因素大多是動(dòng)脈硬化性心血管疾病的常見危險(xiǎn)因子,因此應(yīng)積極合理糾正這些異常改變,尤其是hs-CRP是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,近年來(lái)國(guó)外多個(gè)前瞻性研究提示了hs-CRP在健康人群中對(duì)首次冠狀動(dòng)脈事件的預(yù)報(bào)作用,指出具有較高h(yuǎn)s-CRP濃度的隨診人群與對(duì)照組人群相比中風(fēng)危險(xiǎn)率高出2倍,心肌梗死高出3倍,周圍血管疾病高出4倍,本研究發(fā)現(xiàn)病變組較正常組高,但未做無(wú)下肢血管病變組hs-CRP濃度較高和濃度較低患者的隨診追蹤對(duì)比研究,以后可對(duì)此進(jìn)行追蹤研究。

彩超用于2型糖尿病下肢血管病變的診斷有其獨(dú)特的優(yōu)越性。能夠早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀糖尿病患者的下肢血管病變,客觀的評(píng)價(jià)病變程度,如能及時(shí)治療,可阻止和延緩病情向壞疽發(fā)展,此方法可重復(fù)進(jìn)行,能夠方便快捷的為臨床醫(yī)生提供重要依據(jù)。應(yīng)推薦為糖尿病患者下肢血管病變常規(guī)檢查手段。此外本研究提示高齡、病程長(zhǎng)、高HbA1c、高血脂、高FiB、高h(yuǎn)s-CRP均為糖尿病下肢血管病變的危險(xiǎn)因素,因此,預(yù)防和治療糖尿病下肢血管病變應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、糾正脂質(zhì)代謝紊亂和相關(guān)異常改變。

[1]Amos AF,M cCarty PJ,Zimmet P.The rising g lobal burden of diabetes and its complications[J].Diab Med,1997,7:85.

[2]潘長(zhǎng)玉,高妍,袁申元,等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J].中國(guó)糖尿病雜志,2001,9:323-326.

[3]郭瑜林,儲(chǔ)繼志,鄒旭彤,等.老年2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈彩超診斷價(jià)值的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,7:692-694.

[4]俞秀華,李黎,施紅,等.彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的觀察[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2003,4:279-280.