姜承賢,權(quán)隆芳,徐鳳芹

血瘀證是臨床常見(jiàn)的中醫(yī)病證,1986年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)制定的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)(目前標(biāo)準(zhǔn))在臨床廣泛應(yīng)用,在血瘀證研究中發(fā)揮了重要作用,但該標(biāo)準(zhǔn)距今已20余年,在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天,該標(biāo)準(zhǔn)已很難適應(yīng)目前臨床實(shí)際,有必要對(duì)該診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂補(bǔ)充以得到臨床普遍認(rèn)可,以更好地指導(dǎo)血瘀證的研究。針對(duì)部分臨床常見(jiàn)的脫離疾病而被廣泛獨(dú)立應(yīng)用的血瘀證,制定其診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以供臨床在方證對(duì)應(yīng)前提下使用,血瘀證證候特征的要素權(quán)重分析具有重要參考意義。本文采用德?tīng)柗品╗1],即專家咨詢法,通過(guò)征求和總結(jié)專家的意見(jiàn)來(lái)確定血瘀證證候特征的要素權(quán)重。

1 資料與方法

1.1 研究人員 遵循權(quán)威性、代表性與地域性相結(jié)合的原則,本研究從全國(guó)范圍內(nèi)選擇20位從事臨床、診斷、科研等多領(lǐng)域工作30年以上的知名專家,涵蓋中醫(yī)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、婦科等相關(guān)領(lǐng)域,臨床專家均為全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒導(dǎo)師的專家,分別來(lái)自華中、華西、華北、華南、華東等10多個(gè)省市,臨床診斷經(jīng)驗(yàn)豐富,熟悉中醫(yī)證候診斷及量化研究[2]。第一輪、第二輪專家相同,均為20名。

1.2 研究方法 根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》(2004年)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)?證候部分(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16751.2-1997)》中相應(yīng)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究,將血瘀證組成證候的四診信息按照臨床規(guī)律拆分為最小單元,形成指標(biāo),編制成血瘀證入選指標(biāo)專家咨詢問(wèn)卷,進(jìn)行第一輪專家咨詢。將待定權(quán)數(shù)的特征指標(biāo)要素以及確定權(quán)數(shù)的規(guī)則發(fā)給選定的20位專家,請(qǐng)他們獨(dú)立給出各特征指標(biāo)要素的權(quán)數(shù)值。確定血瘀證證候特征要素權(quán)重系數(shù)的評(píng)價(jià)因素,包括專家自我評(píng)價(jià)判斷依據(jù)和熟悉程度?；厥盏谝惠喿稍儐?wèn)卷,并對(duì)特征指標(biāo)要素權(quán)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將第一輪專家評(píng)分計(jì)算結(jié)果及補(bǔ)充資料返還給各位專家,進(jìn)行第二輪咨詢。讓所有專家在新的基礎(chǔ)上重新確定權(quán)數(shù)。設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)ε=1,重復(fù)上述步驟,直至離差值小于或等于預(yù)先給定的標(biāo)準(zhǔn)ε,表示各專家的意見(jiàn)基本趨于一致,計(jì)算出各特征指標(biāo)要素的權(quán)重系數(shù)。問(wèn)卷調(diào)查方法采用電子郵件、特快專遞、送閱等形式發(fā)送及回收問(wèn)卷。第一輪及第二輪問(wèn)卷指標(biāo)要素詳見(jiàn)表4、表5。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)量化方法

1.3.1 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威與否對(duì)評(píng)價(jià)的可靠性有相當(dāng)大的影響。其一般由兩個(gè)因素決定:一是專家做出判斷的依據(jù);另一個(gè)是專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度。量化值[3]見(jiàn)表1。

表1 評(píng)價(jià)因素量化表

1.3.2 特征要素賦值(見(jiàn)表2)依據(jù)5-Likert scale量表法賦值[4],賦值方法:將各指標(biāo)按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要的次序分別賦予1分～5分。

表2 血瘀證證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)等級(jí)量化值 分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Epidata 3.0版軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析與管理,考察資料的完整性、準(zhǔn)確性、有效性,對(duì)不合格數(shù)據(jù)進(jìn)行回訪(缺失、無(wú)效值),剔除無(wú)效問(wèn)卷,當(dāng)個(gè)別主要數(shù)據(jù)缺失時(shí),從統(tǒng)計(jì)和專業(yè)角度決定補(bǔ)缺方式。用Microsoft Office Excel 2003進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)滿分率及專家權(quán)威程度的計(jì)算,運(yùn)用頻數(shù)分析進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)均數(shù)的統(tǒng)計(jì),用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行均數(shù)和變異系數(shù)的統(tǒng)計(jì)描述和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度為專家自評(píng)分,是專家憑借其在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的理論知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn),對(duì)血瘀證證候特征指標(biāo)的熟悉程度和評(píng)分依據(jù)的綜合考慮。計(jì)算公式為:

式中:CR——專家權(quán)威程度;

Ca——專家水平及其打分的判斷依據(jù);

Cs——專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度。

本研究專家權(quán)威程度調(diào)查結(jié)果:參加本次咨詢的專家平均權(quán)威程度為0.86,提示專家權(quán)威程度高。詳見(jiàn)表3。

表3 專家權(quán)威程度量化統(tǒng)計(jì)表

2.2 專家意見(jiàn)集中程度 專家意見(jiàn)的集中程度由算術(shù)均數(shù)評(píng)價(jià)。平均值體現(xiàn)了專家評(píng)分的集中程度,各特征指標(biāo)要素平均值越大,特征指標(biāo)要素的相對(duì)重要性越高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表4、表5均數(shù)欄。將各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)由均數(shù)經(jīng)過(guò)歸一化處理,見(jiàn)表4、表5權(quán)重系數(shù)欄。

第二輪咨詢結(jié)果中權(quán)重系數(shù)超過(guò)平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)均數(shù)0.029 411 8(1/指標(biāo)總數(shù))的指標(biāo)有局部出現(xiàn)青紫腫塊、胸痛、胸部刺痛不移,癥狀入夜尤甚、肢體偏癱、舌歪斜、偏身麻木、痛經(jīng)、唇齦發(fā)黑、口唇紫暗、眼周色黯、面色黧黑、皮下紫斑、肌膚甲錯(cuò)、腹部癥積、月經(jīng)色黑或瘀血塊、舌紫暗或舌暗、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張、脈澀,提示意見(jiàn)集中程度較好。

2.3 專家積極程度 所謂專家積極系數(shù),即專家對(duì)某特征指標(biāo)要素的關(guān)心程度。本次專家咨詢到第二輪時(shí),離差值d2i小于或等于預(yù)先給定的標(biāo)準(zhǔn)ε=1,統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表5,表示各專家的意見(jiàn)基本趨于一致,停止重復(fù)步驟[5]。兩輪專家咨詢表均收回20份,回收率均為100%,即專家積極系數(shù)均為 100%,數(shù)據(jù)可進(jìn)行分析處理。同時(shí)咨詢表中多有專家批注及擬增指標(biāo),顯示被咨詢專家給予本次研究高度重視。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

2.4.1 變異系數(shù) 代表評(píng)價(jià)波動(dòng)大小的重要指標(biāo)。其表明了專家對(duì)特征指標(biāo)要素相對(duì)重要性認(rèn)識(shí)上的差異程度,也就是協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)越小,專家們的協(xié)調(diào)程度越高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表4、表5變異系數(shù)欄。

結(jié)合第一輪咨詢結(jié)果中專家意見(jiàn)離散趨勢(shì)分析結(jié)果及各位專家的批注和補(bǔ)充意見(jiàn),經(jīng)過(guò)課題組的多次商討,刪除變異系數(shù)大于或等于0.3的外傷史、手術(shù)史、人工流產(chǎn)史等要素,補(bǔ)充專家提出的意見(jiàn)和建議。第二輪咨詢表特征指標(biāo)要素詳見(jiàn)表5指標(biāo)欄。

根據(jù)第二輪專家意見(jiàn)離散趨勢(shì)分析,眩暈、耳鳴、唇齦發(fā)黑、脈弦、脈遲緩等指標(biāo)的變異系數(shù)大于或等于0.25,專家協(xié)調(diào)程度不夠,存在較大分歧,不列入被選指標(biāo)。

表4 第一輪專家咨詢集中和離散程度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表5 第二輪專家咨詢集中和離散程度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4.2 協(xié)調(diào)系數(shù) 即肯德?tīng)栂禂?shù),其值在0～1之間。值越大,表示所有專家對(duì)全部方案協(xié)調(diào)程度越好;值越小,表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越低[6]。第一輪統(tǒng)計(jì)結(jié)果用SAS 9.2軟件求得肯德?tīng)栂禂?shù)為0.413,可看出20位專家評(píng)定結(jié)果有較大的一致性。經(jīng)顯著性檢驗(yàn),設(shè)α=0.01,因?yàn)閚=32＞7,所以χ2=20×(32-1)×0.413=256.06,查表得 χ20.99(31)=52.19＜χ2=256.06,故認(rèn)為20位評(píng)價(jià)者對(duì)32個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有顯著的一致性[6]。

第二輪統(tǒng)計(jì)結(jié)果得肯德?tīng)栂禂?shù)為0.507,設(shè)α=0.01,因?yàn)閚=34＞7,所以χ2=20×(34-1)×0.507=334.62,查表得χ20.99(33)=54.78＜χ2=334.62,評(píng)價(jià)具有顯著的一致性[6]。第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一輪,說(shuō)明第二輪結(jié)果優(yōu)于第一輪,因其系數(shù)值＞0.5,且 P＜0.05,反映協(xié)調(diào)程度較高,結(jié)果可信[7]。第二輪時(shí)離差值小于或等于預(yù)先給定的標(biāo)準(zhǔn)ε,不再進(jìn)行第三輪調(diào)查。詳見(jiàn)表6。

表6 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)

3 討 論

德?tīng)柗品ㄒ言趪?guó)內(nèi)外許多領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用。參加本次專家咨詢的專家,均為全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒導(dǎo)師專家,平均工作年齡30年以上,具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。專家中既有中醫(yī)科研專家、中醫(yī)診斷專家,也有中醫(yī)臨床專家,來(lái)自全國(guó)不同地區(qū),具有廣泛代表性和地域性。對(duì)血瘀證證候特征指標(biāo)要素重要性評(píng)分,用專家權(quán)威系數(shù)進(jìn)行了校正,消除了專家個(gè)人因素的偏差,提高了評(píng)分精度。

在此次專家咨詢中,兩輪專家的積極系數(shù)均為100%,表明專家對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容非常重視和關(guān)心。

本研究應(yīng)用德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄟx出18種血瘀證證候特征指標(biāo)要素,有局部出現(xiàn)青紫腫塊、胸痛、胸部刺痛不移,癥狀入夜尤甚、肢體偏癱、舌歪斜、偏身麻木、痛經(jīng)、口唇紫暗、眼周色黯、面色黧黑、皮下紫斑、肌膚甲錯(cuò)、腹部癥積、月經(jīng)色黑或瘀血塊、舌紫暗或舌暗、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張、脈澀,具有較高的可信性和科學(xué)性,可為制定中藥新藥臨床試驗(yàn)的中醫(yī)血瘀證候的診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,對(duì)臨床和基礎(chǔ)研究均有重要意義。

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