楊富松 陳彥章 張秉坤

云南省昆鋼醫(yī)院（650302）

近年來，隨著疾病譜的變化，新診療技術的開展應用，醫(yī)療費用不斷增加，人們對健康水平要求的提高以及對疾病預后、功能康復等存在過高的期望等因素，造成醫(yī)患關系不斷惡化，醫(yī)患沖突愈演愈烈，在各地紛紛上演性質(zhì)惡劣的醫(yī)鬧事件，對正常醫(yī)療活動造成嚴重影響，甚至嚴重阻礙醫(yī)學科學的健康發(fā)展。造成這種現(xiàn)狀的原因固然很多，但醫(yī)患之間溝通不深入、不規(guī)范是重要因素之一。針對這一問題，我們醫(yī)院近年來在臨床實踐和醫(yī)院管理中做了一些有益的探索，取得了較好效果，介紹如下：

第一，強調(diào)患者基礎信息的書面采集。

第二，強調(diào)患者知情權、選擇權，落實病情告知責任和義務。

第三，強調(diào)患方及時簽字認可。

第四，強調(diào)醫(yī)患交流與溝通，尊重患方，平等交流，獲取患方最大的理解、信任和配合，減少誤會，減少矛盾和沖突，可以有效減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧事件的發(fā)生。

云南昆鋼醫(yī)院患方確認的患者基礎信息

患方于______年______月______日______時，向云南昆鋼醫(yī)院提供的患者個人基礎信息如下：

姓名：______性別：男 女年齡：______歲（出生日期______ 年______月______日）民族：

婚姻：______結婚年齡：______歲，現(xiàn)有子______人，女______人。

籍貫：______ 出生地：____________

現(xiàn)在住址：______ 郵政編碼：____________

戶口地址：______郵政編碼：____________

單位：____________郵政編碼：______

電話：____________身份證號：______ 醫(yī)?？ㄌ枺篲_____

既往史（受傷、手術、糖尿病、高血壓病、傳染病等）：____________

過敏史：__________________輸血史：有/無，輸血量______血型______

吸煙：___支/天，______年，飲酒：___兩/天，______年。其他需要向醫(yī)師提供的相關情況：

現(xiàn)病史（受傷史）：________________________

以下相關人員的健康狀況：父母：______ 配偶：______

子女：____________兄弟姐妹：____________

其他：__________________

以上情況屬實，記錄無誤，患者及代理人對此負責。

患者簽字：______代理人簽字：______與患者關系：______

代理人單位：__________________

電話：____________ ______身份證號：__________________

通過實踐證實，這一方法有效解決了上述問題。

為了解決患方知情權，及時與患方溝通，取得患方信任和配合，杜絕事后患方反悔，讓病歷文書更具有法律意義，云南省昆鋼醫(yī)院設計使用了下面的《云南昆鋼醫(yī)院患方知情同意簽字表》和《云南昆鋼醫(yī)院醫(yī)患溝通知情選擇簽字認可一覽表》。

第五，盡量讓患方書面提供現(xiàn)病史及既往史，以使醫(yī)師書寫的病歷記錄內(nèi)容更具有法律依據(jù)。

第六，盡量讓特殊的、風險極大的、預后不好的、估計患方難以接受醫(yī)療結果的診療項目變?yōu)榛挤街鲃右笫录?，院方為滿足患方要求開展工作，以減少患方事后反悔，無理取鬧。

最初醫(yī)師常常根據(jù)患方口頭提供的姓名、年齡等情況書寫出錯誤的姓名，常常為同音字、小名、別名等，年齡與身份證、戶口簿記載不一致，引起之后更改很麻煩，最后在法庭上還起不到證據(jù)作用。有些患者常常事后不承認自己入院時口頭提供的既往病史、受傷史、傳染病史及遺傳病史，當醫(yī)療結果不滿意時，在法庭上說“病歷上寫的都是醫(yī)師杜撰出來的，你看我的姓名是錯的、年齡也是錯的，我本來沒什么病，經(jīng)他這么一醫(yī)，我就什么病都有”。醫(yī)院和醫(yī)師都很冤枉。根據(jù)這一情況，云南省昆鋼醫(yī)院設計使用了下面的《云南昆鋼醫(yī)院患方確認的患者基礎信息表》。

云南昆鋼醫(yī)院患方知情同意簽字書

姓名 ____________男/女 年齡 ______ 歲 住院號______ 科室______ 床號

患者人院后經(jīng)詢問病史，體格檢查，結合目前已有的相關輔助檢查資料，綜合分析，初步診斷為：____________

目前已有的輔助檢查資料有：____________

近期擬進行的輔助檢查項目有：①血、尿、糞常規(guī) ②血型（ABO、RH） ③血生化（肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、尿酸、心肌酶學、免疫學） ④病原學（甲、乙、丙型肝炎抗原、HIV、梅毒） ⑤肺功能 ⑥X線胸片 ⑦心電圖 ⑧B超 ⑨CT ⑩其他____________

目前擬定的治療方案為：________________________

疾病本身的危險、并發(fā)癥和本病的預后、及本治療方案可能出現(xiàn)的風險意外等情況：______________________________

上述情況 ______ 醫(yī)師已于___ 年___ 月___ 日 ___ 時在___ 科___床旁（醫(yī)師辦公室）詳細向患方在場人員解說清楚，患方在場人員表示已充分知情、無疑問，同意醫(yī)院的診治方案，并表示同意醫(yī)師根據(jù)病情合理選用醫(yī)保乙類藥物。

患方在場人員知情同意簽字如下：

姓名：______與患者的關系： ______單位：____________

電話：____________身份證號碼：____________

姓名：______與患者的關系：______單位____________

電話： ____________ 身份證號碼：__________________

醫(yī)師簽字：____________

時間：____________

云南昆鋼醫(yī)院醫(yī)患溝通知情選擇簽字認可一覽表

姓名______性別 男/女 年齡______歲 科室______ 床號______住院號______

因患者病情變遷及診治需要，醫(yī)患雙方就以下問題進行解釋說明，相互探討，在患方充分知情下達成一致意見并作出理智和負責任的選擇，簽字如下。

院方說明的病情情況 患方認可，選擇，簽字情況情況一認可( )拒絕( )簽字人與患者的關系( )患方留言情況二認可( )拒絕( )簽字人與患者的關系( )患方留言情況三認可( )拒絕( )簽字人與患者的關系( )患方留言情況四認可( )拒絕( )簽字人與患者的關系( )患方留言

為減少患方不認可診療結果，事后反悔，無理取鬧。我們盡量讓特殊的、風險極大的、預后不好的、估計患方難以接受醫(yī)療結果的診療項目（比如截肢、惡性腫瘤姑息治療等）變?yōu)榛挤街鲃右笫录悍綖闈M足患方要求開展工作。云南省昆鋼醫(yī)院設計使用了下面的《云南昆鋼醫(yī)院患方要求診療申請書》

云南昆鋼醫(yī)院患方要求診療申請書

云南昆鋼醫(yī)院：

我因患____________病，于___年___月___ 日入住云南昆鋼醫(yī)院 科，入院后經(jīng)醫(yī)師詢問病史，體格檢查，結合目前已有的相關輔助檢查資料，綜合分析，診斷已清楚，有關本病所存在的風險、意外、并發(fā)癥和預后等情況以及可以___醫(yī)師已于___年___月___日___時在___ 科___床旁（醫(yī)師辦公室）詳細向患方在場人員解說清楚，患方在場人員表示知情、認可、無疑問，我們已經(jīng)充分知情，我以及我的家屬已經(jīng)過認真考慮和再三商討，在此作出理智并負責任的選擇。我們肯請相關醫(yī)師盡快為我進行__________________為謝！

特此

患者姓名______男/女___歲___床___住院號______

患方申請人員知情簽字：（按手?。?/p>

姓名：______關系：______單位：______電話：______身份證號碼：______

姓名：______關系：______單位：______電話：______身份證號碼：______

姓名：______關系：______單位：______電話：______身份證號碼：______

姓名：______關系：______單位：______電話：______身份證號碼：______

申請人：

申請時間：

云南昆鋼醫(yī)院關于（受傷者姓名）_________受傷經(jīng)過的說明

（受傷者姓名）___ 于20___ 年___月___日 ___ 時___分左右在（受傷地點）因（列舉受傷原因如：跌、摔、被撞、被劃等）_______________致使（受傷部位）_________ 受傷。于20 ___ 年___ 月___日___ 時___分左右到云南昆鋼醫(yī)院就診。

以上所述就是（受傷者姓名）______受傷的大概經(jīng)過。（供述者姓名）______ 保證以上所供述情況真實客觀，如有不實，本人（供述者姓名）______愿意承擔一切相關法律后果和經(jīng)濟后果。

受傷經(jīng)過陳述人（供述者姓名）______ ，與患者的關系：___ ，身份證號碼：_________ ：聯(lián)系電話：_________。

詳細住址：_____________________。

證明人簽名（需注明姓名、身份證號碼、與患者關系、住址、單位、聯(lián)系電話）：

證明單位簽署意見并蓋章：

以上是我們多年的實踐和探索，在云南省昆鋼醫(yī)院取得了較好效果，并在衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動檢查中受到表揚，一致認為值得推廣應用。