潘 曙

湖南省寧鄉(xiāng)縣婦幼保健院（410600）

早產(chǎn)兒頭皮靜脈和四肢靜脈較細，血管壁薄、彈性差，靜脈穿刺成功率低，保留時間短，反復穿刺易造成血管損傷，并增加感染的機會。為了能增加留置針的保留時間、減少靜脈炎的發(fā)生。我們對那些長期需要靜補充腸道外營養(yǎng)的早產(chǎn)兒采取經(jīng)腋靜脈留置針輸注靜脈營養(yǎng)，而腋靜脈是粗靜脈，同時處于上肢近心端，血流豐富，營養(yǎng)液輸注時很快進入中心靜脈被血液稀釋，減少了對血管的刺激，穿刺成功后保留時間長，減少穿刺次數(shù)[1]。胃腸外營養(yǎng)是對不能或部分不能自胃腸道供給足夠營養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、維生素、高糖、微量元素、礦物質(zhì)和水的一種營養(yǎng)支持療法。本研究主要針對靜脈營養(yǎng)液的應用展開。

1 臨床資料

對湖南省寧鄉(xiāng)縣婦幼保健院新生兒科早產(chǎn)兒病房2009年1月至2009年4月收治的其中80例低體質(zhì)量早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)應用效果進行對比分析，其中包括觀察組40例早產(chǎn)兒通過腋靜脈輸注靜脈營養(yǎng)，其中男28例，女12例，入院平均日齡13.2h，出生體質(zhì)量平均1233.2g。對照組40例早產(chǎn)兒通過周圍靜脈輸注靜脈營養(yǎng)，其中男25例，女15例，入院平均日齡15.2h，出生平均體質(zhì)量1535.1g（頭皮靜脈13例、四肢靜脈27例）。

2 治療與護理方法

2.1 胃腸外營養(yǎng)液的配制

先將電解質(zhì)、維生素、微量元素加入葡萄糖液中，再加入氨基酸，最后將配好的脂肪乳及肝素加入其中，邊加邊搖，注意嚴格無菌操作，配好后于24h內(nèi)用完。

2.2 腋靜脈留置針穿刺方法

2.2.1 穿刺材料

采用蘇州BD公司24G留置針，3M透明敷貼2～5mL注射器，生理鹽水，一次性頭皮針。

2.2.2 方法

將2mL或5mL注射器抽吸生理鹽水接頭皮針排氣后備用，將患兒置遠紅外輻射臺，予以平臥位（不使用壓脈帶，兩人合作，選資深，靜脈穿刺技術好的護士負責穿刺）將患兒的一側(cè)手臂外展，使腋窩呈水平暴露，腋靜脈位于腋動脈的內(nèi)側(cè)，顏色呈藍色無搏動，充分暴露靜脈后讓助手用棉簽將皺襞往腋窩頂部推并按壓靜脈上方，阻斷靜脈回流起止血帶的作用，使腋靜脈充盈可辨，穿刺者左手繃緊腋下靜脈下方，皮膚常規(guī)消毒后，在腋靜脈的下方0.5～1cm處進針，進針角度15°～30°，見回血后將進針角度稍降低，邊送套管邊退針蕊，將軟管輕輕送入后，回抽見回血，用預先抽吸好的生理鹽水試通暢后，無滲出、堵塞，用3M帖膜覆蓋固定于手臂，標明穿刺時間，接補液，將手臂恢復到自然位置，操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒面積大于無菌貼膜的2倍。

2.3 護理措施

2.3.1 護士必須加強心理修養(yǎng)

護士在操作是必須心平氣和，精神集中，對自己的穿刺技術有信心，不論在什么情況下都能不不急不燥，保持平和的心態(tài)才能一針見血。

2.3.2 穿刺的注意事項

腋靜脈的位置接近心臟，如果無菌操作不嚴格可能造成感染甚至全身感染。穿刺前應用絡合碘消毒整個腋窩及上臂的1/3，然后用酒精消毒兩遍待干后進行穿刺，進針速度宜慢以免傷及腋動脈，如果不慎傷及腋動脈應立即拔針，壓迫止血5min以上直至不出血為止，壓迫是注意肢體血液循環(huán)。

2.3.3 穿刺成功后的注意事項

穿刺成功后妥善固定，盡量減少患兒向穿刺側(cè)側(cè)臥，以免影響靜脈回流"如遇滴入溶液不暢，切勿用力擠壓輸液管，以免將小凝塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞，留置后細心觀察局部情況，留置時間不超過七天，每次用藥后用肝素鈉封管液正壓封管[2]。3M敷貼應3～4d更換一次，每次更換敷貼、頭皮針、連接管、注射器時，應排盡空氣以免空氣進入引起空氣栓塞。

2.3.4 掌握藥物的速度和壓力

正確配置藥液，給患兒使用抗生素時一定要等到藥物完全溶解才能使用，在使用鈣劑、20%甘露醇等藥物時要確定針頭在血管里之后才能推注，并注意速度及壓力要適當，嚴格避免外滲。所有的靜脈營養(yǎng)液均用輸液泵控制輸液速度，24h勻速輸入。

2.4 早產(chǎn)兒藥物外滲的處理

2.4.1 藥物外涂

常用的藥物有喜療妥軟膏和如意金黃散，喜療妥軟膏中的多磺酚黏多糖通過促進間葉細胞合成以及恢復細胞間物質(zhì)保持水分的能力，從而促進組織的再生，防止淺表靜脈血栓的形成，加速腫脹的吸收。如意金黃散是一種中成藥，有消炎、消腫的作用，取藥物適量用冷開水調(diào)成糊狀，外涂輸液腫脹處，對輸入靜脈營養(yǎng)外滲引起的脂化點效果好，并對刺激性大的藥物引起的紅腫效果好。

2.4.2 熱敷和冷敷

熱敷可改善早期缺血情況，但對已發(fā)生嚴重缺血者反而有害，一般藥物的外滲出現(xiàn)腫脹用75%的酒精或50%硫酸鎂外敷效果顯著。冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，可促進某些藥物的局部滅活作用，局限損傷部位，常用于甘露醇、10%糖鈣、5%碳酸氫鈉的滲漏早期。

2.4.3 外滲致壞死的處理

壞死范圍較小的先用生理鹽水清洗壞死處，如有膿液先用雙氧水清洗傷口，再用氧氣（5L/min）吹10～15min，然后涂燒傷濕潤膏或10%爐甘石粉劑，如壞死范圍較大應當做理療。

3 結 果

見表1。

表1 腋靜脈留置針留置部位與并發(fā)癥

4 討 論

由于早產(chǎn)兒四肢血管皮下脂肪少，肌肉薄弱，無自主意識，可能按需要制動，且頭皮靜脈表淺細小、血管壁薄弱，管腔窄充盈度差，再輸高容度靜脈營養(yǎng)液的時候可造成血管壁機械性損傷，尤其在疾病狀態(tài)下組織有效循環(huán)灌注不足，如新生兒休克、硬腫、腹瀉脫水使血管滲透性增加，因此周圍靜脈輸注營養(yǎng)液易引起液體外滲、針頭脫出和血栓阻塞針頭，液體外滲時極易出現(xiàn)靜脈炎，甚至局部壞死等缺血缺氧的改變，稍有不慎，即可引起不可逆的并發(fā)癥，給患兒造成醫(yī)療性損傷，出現(xiàn)永久的瘢痕，且腋靜脈留置時間相對而言比周圍靜脈留置時間長，平均為5～7d。早產(chǎn)兒由于血漿蛋白水平低下易致水腫，特別是頭和四肢易發(fā)生的水腫，使護士不易區(qū)分的滲漏和體位性水腫，即使可見回血也不敢繼續(xù)在該部位輸液。中心靜脈輸注營養(yǎng)液的早產(chǎn)兒可能發(fā)生敗血癥[3]。

腋靜脈是一粗靜脈，由貴要靜脈下緣延續(xù)而成的，同時處于上肢近心端，血流豐富，營養(yǎng)液輸注時很快進入中心靜脈被血液稀釋，減少了對血管的刺激，且短腋靜脈穿刺成功率較高，上肢充分外展時腋靜脈淺表易見，較容易穿刺成功[4]。腋靜脈解剖位置相對隱蔽，不易被患兒抓掉，安全性高，經(jīng)X線觀察，即使患兒手臂下垂，留置針也不會打折，同時避免了關節(jié)活動引起的留置針滑脫，減少了穿刺激次數(shù)，能滿足較長時間治療與靜脈營養(yǎng)的需要和費用支出，而高滲藥物的耐受性主要由靜脈的解剖特點決定，腋靜脈口徑粗，彈性好，位置表淺易固定，臨床上常用于插管。早產(chǎn)兒由于皮下脂肪少，肌肉薄弱，腋靜脈走向清楚，容易穿刺，操作簡單安全，只要掌握了普通留置針穿刺技術即可完成此項操作。

[1]王嘯,腋靜脈穿刺的應用解剖學[J].四川解剖學雜志,2000,8(4):201-202.

[2]周俊萍,鄒萍,王梅,等.腋靜脈留置套管針在早產(chǎn)兒輸液中的應用[J].天津護理,2005,13(4):234.

[3]饒慶華,元鳳,李寶麗,等.小兒靜脈留置針封官效果的關察[J].中華護理雜志,2000,35(10):624.

[4]趙京雷,王醒梅,姜紅,等.極低出生體重兒腋靜脈穿刺的護理[J].中國實用護理雜志,2004,20(1):37-38.