郭 迅，裴明祥，張文新，邱福軒

（焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院，河南焦作 454000）

2004年9月～2008年12月我院共收治乳腺癌病例138例，根據(jù)入院時(shí)間先后和使用氟尿嘧啶植入劑與否分為氟尿嘧啶組和對(duì)照組。觀察使用植入劑后的毒副作用和術(shù)后并發(fā)癥，為臨床預(yù)防乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)探索新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科收治的手術(shù)治療的乳腺癌病例共198例，2006年8月起治療的病例術(shù)中使用氟尿嘧啶植入劑，由此患者分為氟尿嘧啶組和對(duì)照組。排除轉(zhuǎn)移癌、術(shù)前放化療和合并嚴(yán)重冠心病的病例后剩余138例患者，其中，氟尿嘧啶組58例，對(duì)照組80例，兩組患者均為女性，一般情況間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般情況比較(x±s)

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)治療，氟尿嘧啶組在胸大肌埋植、在腋窩撒布氟尿嘧啶植入劑。氟尿嘧啶植入劑（中人氟安）為白色圓柱型顆粒（規(guī)格0.1 g，蕪湖先聲中人藥業(yè)有限公司）。手術(shù)治療患者術(shù)前常規(guī)系統(tǒng)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等。手術(shù)均在術(shù)日上午進(jìn)行，所有患者均采用改良根治術(shù)，具體步驟：①均行橫梭形切口，切除皮膚范圍距腫瘤3～5 cm。②手術(shù)刀游離皮瓣，厚度0.3～0.5 cm，從切緣至基底部逐漸增厚，內(nèi)至胸骨緣，外達(dá)背闊肌前緣，上至鎖骨下緣，下至肋弓處腹直肌上端。③切除乳腺：自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。④清掃胸大小肌之間脂肪、淋巴組織（Rotter淋巴結(jié)）[1]，并注意保護(hù)胸前神經(jīng)各支。⑤清掃腋靜脈周圍脂肪淋巴組織至腋尖，注意保護(hù)胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管；以上三步注意加強(qiáng)電刀的應(yīng)用，既便于術(shù)中止血、術(shù)野干凈，又有助于無(wú)瘤操作。⑥生理鹽水沖洗創(chuàng)面后氟尿嘧啶組分別在胸大肌埋植植入劑（0.2 g）和在腋窩放置植入劑（0.2 g），注意避開腋窩神經(jīng)。對(duì)照組不植入藥物。⑦分別于腋窩和胸骨旁皮瓣下各放置硅膠引流管一根，接負(fù)壓吸引，腋窩及切口均勻墊以柔軟無(wú)菌棉墊后予以胸帶適度加壓包扎。術(shù)后3 d拔除引流管，7 d后拆除加壓包扎[2-3]。

1.3 療效觀察指標(biāo)

所有患者最少隨訪半年。全身指標(biāo)觀察手術(shù)前后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)；肝腎功能；惡心嘔吐的發(fā)生率以及住院天數(shù)。局部指標(biāo)觀察植藥部位疼痛，硬結(jié)，腋窩積液，局部潰瘍的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后全身指標(biāo)及住院天數(shù)的比較

氟尿嘧啶組與對(duì)照組紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)手術(shù)前后及兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)前后肝腎功能均在正常范圍，但術(shù)后較術(shù)前有輕度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組惡心嘔吐的發(fā)生率以及住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 兩組患者術(shù)后局部指標(biāo)比較

氟尿嘧啶組有1例發(fā)生腋窩植藥部位疼痛，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組植入部位局部硬結(jié)的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未見腋窩積液、皮膚潰瘍發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者全身情況比較

表3 兩組患者局部情況比較

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。雖然乳腺癌的診斷與外科治療水平已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但總體的5年生存率仍無(wú)明顯提高。目前，乳腺癌改良根治術(shù)在我國(guó)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]，術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植、微小轉(zhuǎn)移灶的存留和殘存淋巴結(jié)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的重要因素。術(shù)后輔助性化療被公認(rèn)能夠改善癌癥患者無(wú)瘤生存期和總生存率。氟尿嘧啶可以抑制嘧啶核苷酸限速酶——胸苷酸合成酶的活性，全身化療是最常用的給藥方式，但全身化療到達(dá)局部的藥物濃度較低，85%被肝臟代謝，其余15%一部分從腎臟以原型排出體外，只有一小部分被組織吸收利用。連續(xù)應(yīng)用全身化療可以出現(xiàn)很多副作用，如骨髓抑制白細(xì)胞減少等，限制了使用劑量和周期。最佳給藥時(shí)間、選擇有效的藥物和最佳給藥途徑是決定化療療效的關(guān)鍵。由于術(shù)后患者免疫功能處于抑制狀態(tài)，殘留的或脫落的腫瘤細(xì)胞易進(jìn)入快速增殖狀態(tài)，往往腫瘤細(xì)胞亦對(duì)化療藥物敏感，因此術(shù)中即時(shí)進(jìn)行化療是控制腫瘤轉(zhuǎn)移和腹腔播散的最佳時(shí)機(jī)。

氟尿嘧啶植入劑是一種新型長(zhǎng)效的氟尿嘧啶緩釋制劑。植入體內(nèi)后在手術(shù)區(qū)域內(nèi)形成高濃度，在濃度梯度的作用下向外擴(kuò)散，釋放藥物的時(shí)間長(zhǎng)短由膜層數(shù)控制。在術(shù)中可能殘留腫瘤細(xì)胞的可疑區(qū)域、手術(shù)未能切除的病灶及微小的轉(zhuǎn)移腫瘤病灶采用埋植和散播的方式植入氟尿嘧啶緩釋劑，可以長(zhǎng)期持續(xù)釋放氟尿嘧啶，使局部藥物濃度較高，這樣可以使全身正常細(xì)胞的藥量負(fù)荷減少，可以將氟尿嘧啶的毒性控制在最小[5]。氟尿嘧啶緩慢釋放可持續(xù)15 d以上，延長(zhǎng)了藥物和靶點(diǎn)的作用時(shí)間[6]。因此，氟尿嘧啶植入劑植入手術(shù)剝離創(chuàng)面既能保證藥物的局部高濃度，又能延長(zhǎng)其作用時(shí)間。

此次研究發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后腋窩處嚴(yán)重疼痛，考慮為植入藥物臨近臂叢神經(jīng)所致。治療組植入藥物1周后出現(xiàn)局部硬結(jié)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過(guò)，隨訪發(fā)現(xiàn)硬結(jié)均在30～60 d逐漸軟化吸收，未引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組術(shù)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前相比均有顯著升高，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激造成的白細(xì)胞升高。術(shù)中植入氟尿嘧啶不引起骨髓抑制。兩組手術(shù)前后肝腎功能變化均在正常范圍之內(nèi)，但是較術(shù)前均有輕度升高，可能與手術(shù)應(yīng)激和組織損傷有關(guān)。兩組患者均未出現(xiàn)腋窩積液和局部皮膚潰瘍。因此，乳腺癌患者改良根治術(shù)中使用氟尿嘧啶植入劑是安全的。

總之，對(duì)乳腺癌手術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行關(guān)鍵部位的氟尿嘧啶緩釋植入劑的埋植和散布，通過(guò)其在局部組織的高濃度以及持續(xù)性釋放，對(duì)于術(shù)前乃至術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的亞臨床病灶進(jìn)行直接的化療殺滅，理論上應(yīng)該能減少乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，實(shí)踐上也是可行的。但此次研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此，對(duì)于氟尿嘧啶植入劑有待大樣本量更深入的研究，更長(zhǎng)期的隨訪，以觀察其療效和對(duì)存活率的影響。

[1]張保寧,宣立學(xué),張濤,等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的實(shí)踐與體會(huì)[J].中華普通外科雜志,2005,20(11):70.

[2]曹旭晨.乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)技巧[J].外科理論與實(shí)踐,2008,13(2):99-102.

[3]劉春廣,劉金波.乳腺癌改良根治術(shù)的臨床應(yīng)用分析[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(1):43-45.

[4]過(guò)兆基,錢海鑫,郭鐘行.428例乳腺癌改良根治術(shù)式探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006,26(3):506-507.

[5]韓瑋.植入用緩釋氟尿嘧啶腹腔給藥對(duì)晚期惡性腫瘤伴大量腹水治療的臨床觀察[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(4):340-341.

[6]殷保兵,馬保金,陳進(jìn)宏,等.大腸癌術(shù)中腹腔植入氟尿嗜咤植入劑的臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2006,13(5):767-768.