陳永華 ，何玉麟，李五根，夏國金

（1.廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院CT室，廣東汕頭 515154；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，江西南昌 330006）

各種致病真菌通過呼吸道、血行或者局部侵入顱內(nèi)引起的特異性感染稱為顱內(nèi)真菌感染。近年來由于抗生素、免疫抑制劑及激素類藥物的廣泛應(yīng)用，本病呈上升趨勢[1]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率及死亡率很高。本文回顧性分析我院2002～2009年收治的7例顱內(nèi)真菌感染患者的臨床資料，并分析其影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例中，男5例，女2例；年齡27～72歲，平均47.6歲；病程2個月～2年；均以頭痛首發(fā)起病，4例存在意識障礙，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，2例合并咳嗽、咽痛。

1.2 方法

CT平掃采用西門子16層螺旋CT、增強(qiáng)掃描采用東芝Aquilion 64層螺旋CT；MR檢查采用西門子Trio 3.0T掃描儀。7例患者均行CT和MRI平掃、增強(qiáng)檢查，3例同時(shí)行CT增強(qiáng)檢查，2例加掃胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病灶。3例術(shù)后病理標(biāo)本檢查證實(shí)，4例經(jīng)腦脊液涂片染色或培養(yǎng)證實(shí)，其中1例隨訪觀察2年。

2 結(jié)果

7例中，3例為曲霉菌，2例為隱球菌，1例為毛霉菌，1例為念珠菌。顱內(nèi)真菌性肉芽腫或膿腫5例，同時(shí)累及腦膜3 例（圖 1），形成硬膜外膿腫 1 例（圖 1）；單發(fā) 1 例（圖 2），誤診為膠質(zhì)瘤，多發(fā)4例（圖1）；位于皮髓交界處3例（圖2、3），同時(shí)累及皮髓質(zhì)1例（圖1），為念珠菌感染；廣泛腦膜受侵2例，均為隱球菌感染。

2例隱球菌腦膜炎CT平掃可見腦基底池失去正常透明度，密度增高，腦溝、腦回變淺，增強(qiáng)檢查均見基底池及腦凸面軟腦膜異常鑄型強(qiáng)化，腦膜粘連出現(xiàn)梗阻性腦積水1例，幕上腦室系統(tǒng)局限性擴(kuò)大；MRI平掃示基底池呈長T1長T2異常信號，增強(qiáng)可見鑄型強(qiáng)化，2例肺部均可見片狀或結(jié)節(jié)灶。5例真菌性肉芽腫或膿腫CT平掃，2例呈低密度影，1例為等密度影，2例為混雜密度影（圖3a），周圍可見輕度腦水腫低密度影，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化1例，多發(fā)小結(jié)節(jié)性強(qiáng)化1例（圖1），不均勻強(qiáng)化3例（圖2），其中2例表現(xiàn)為不連續(xù)、不規(guī)則厚壁強(qiáng)化，表現(xiàn)為“開環(huán)征”。MRI平掃T1WI上2例腦內(nèi)肉芽腫呈低信號，1例等信號，2例等低混雜信號，T2WI上1例略低信號（圖2），1例等高信號，3例為混雜高信號表現(xiàn)，膿壁為等T1等T2信號影，增強(qiáng)明顯環(huán)形強(qiáng)化，膿腔中膿液表現(xiàn)為長T1長T2信號影（圖3）。MRI所示水腫信號優(yōu)于CT，增強(qiáng)與CT相似，環(huán)形強(qiáng)化1例，小環(huán)形強(qiáng)化1例（圖1），不規(guī)則強(qiáng)化3例（圖2）。

3 討論

3.1 顱內(nèi)真菌感染的一般概況

顱內(nèi)真菌感染多呈慢性或亞急性發(fā)病，發(fā)病隱匿，早期全身反應(yīng)不明顯，后期出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓癥狀和神經(jīng)定位體征缺乏特異性，臨床診斷比較困難。常見的致病真菌包括兩類，一類常只感染有免疫缺陷的患者，包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，另一類可感染正常人群，如隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌及芽生菌等[1]，絕大多數(shù)是條件致病菌，當(dāng)機(jī)體防御能力降低和血-腦屏障破壞時(shí)即侵犯腦組織，表現(xiàn)為腦膜炎及腦炎、硬膜外（下）積膿、顱內(nèi)肉芽腫或膿腫、真菌性動脈瘤和動脈炎等，分為局部感染和彌散感染[2]，前者主要見于球孢子菌、隱球菌、念珠菌等。本組2例隱球菌均引起彌散感染，表現(xiàn)為腦膜炎型；局部感染多呈真菌肉芽腫或膿腫型，主要致病菌有曲霉菌、毛霉菌等，本組5例肉芽腫型伴硬膜外膿腫1例，為念珠菌感染所致。顱內(nèi)感染途徑可源于遠(yuǎn)隔部位（體表、呼吸道、消化道、生殖系統(tǒng)）感染源的血行播散；也可為鄰近器官如眼眶、鼻腔或耳道等病灶的直接蔓延[3]，還可由顱腦創(chuàng)傷和手術(shù)污染所致。近年來，隨著人獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、器官移植以及激素類免疫抑制藥和抗生素的濫用，其發(fā)病率呈升高趨勢。本組病例中3例存在基礎(chǔ)病變，其中1例有20余年糖尿病病史，2例隱球菌感染患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病灶，其中1例飼養(yǎng)家鴿，2例未發(fā)現(xiàn)易感因素。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)

3.2.1 真菌性腦膜炎 病理改變主要為腦表面、腦底大量漿液性滲出，腦膜及脈絡(luò)叢明顯增厚，主要以蛛網(wǎng)膜下腔炎性滲出為特征，可伴有皮質(zhì)內(nèi)小結(jié)節(jié)形成。40%真菌性腦膜炎CT表現(xiàn)無特異性，與結(jié)核性腦膜炎相似，慢性病例可見腦積水[1]，早期CT表現(xiàn)可無異常發(fā)現(xiàn)，也可發(fā)現(xiàn)基底池包括鞍上池、外側(cè)裂池變形消失或密度增高等表現(xiàn)。本組2例患者均發(fā)現(xiàn)腦池、腦溝等密度或稍高密度表現(xiàn)，增強(qiáng)后腦池、腦溝呈明顯鑄型強(qiáng)化，類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血CT平掃表現(xiàn)，也有報(bào)道稱隱球菌腦膜炎出現(xiàn)輕度腦膜強(qiáng)化，與其免疫力低下缺乏炎癥反應(yīng)有關(guān)[4]，本組病例未發(fā)現(xiàn)。病變可同時(shí)伴有腦梗死以及腦積水，本組2例中出現(xiàn)1例腦積水。MR表現(xiàn)與CT類似，報(bào)道稱MRI增強(qiáng)更容易分辨腦表面軟腦膜的異常強(qiáng)化[5]，T1WI腦池、腦溝內(nèi)信號稍增高，T2WI更高，水抑制序列顯示病灶更明顯，增強(qiáng)后腦池、腦溝明顯強(qiáng)化，與結(jié)核性腦膜炎鑒別困難，但如果鞍區(qū)及鞍上發(fā)現(xiàn)不規(guī)則小斑點(diǎn)狀鈣化高密度影則有助于診斷。

3.2.2 真菌性肉芽腫或膿腫 真菌性腦膿腫僅占全部腦膿腫的1.05%～2.38%[6]，肉芽腫或膿腫的病理學(xué)特征主要包括酵母菌導(dǎo)致的腦膜腦炎、假菌絲真菌形成的腦膿腫及分枝桿菌菌絲引起的腦梗死，曲霉菌能夠阻塞大或中等血管，導(dǎo)致血栓形成和腦梗死，繼續(xù)侵犯血管，導(dǎo)致霉菌性動脈瘤和腦出血。本組病例未發(fā)現(xiàn)動脈瘤及腦出血等改變，孢子和菌絲侵犯腦組織引起血管炎閉塞而形成周圍腦組織壞死，肉芽組織和膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生形成膿腫包膜。其影像學(xué)主要表現(xiàn)為：①CT表現(xiàn)為密度多樣，低密度多見，鈣化少見；MR T1WI上呈低、等或稍高混雜信號，T2WI信號強(qiáng)度變化較大，略低信號為其特征性表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，曲霉菌性膿腫壁與中央壞死灶之間呈環(huán)狀不規(guī)則低信號，此為與病理學(xué)檢查相對應(yīng)的曲霉菌生長所必需的鐵質(zhì)，低信號影代表曲霉菌繁殖活躍[7]，本組2例中T2WI上病灶變現(xiàn)為略低信號為主的混雜信號影，推測與其相關(guān)。②增強(qiáng)時(shí)單發(fā)病灶呈不規(guī)則、不連續(xù)厚壁環(huán)狀強(qiáng)化，筆者認(rèn)為此“開環(huán)征”是其特征表現(xiàn)；多發(fā)病灶膿腫體積較小，位置較深，周圍時(shí)見“暈征”，呈小結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強(qiáng)化。③病灶可表現(xiàn)為多灶性、多態(tài)性損害，并發(fā)腦梗死、腦出血、腦膜炎，局部硬膜下（外）膿腫等。④白色念珠球菌常引起小灶性化膿和肉芽腫，本組1例符合此表現(xiàn)；而隱球菌晚期形成肉芽腫，病灶遷延常有腦萎縮[8]。

顱內(nèi)真菌性肉芽腫或膿腫需與以下疾病鑒別：①細(xì)菌性腦膿腫壁薄而均勻，為連續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)、腦脊液檢查有一定的特征性，且治療后隨訪病灶好轉(zhuǎn)或消失。②結(jié)核性肉芽腫T2WI信號與真菌感染相似，如果CT發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶有鈣化，則有助于前者的診斷。③膠質(zhì)瘤在T2WI上均為高信號為主的混雜信號，除囊變外其內(nèi)無等、低信號病灶，強(qiáng)化呈花環(huán)狀，可有瘤結(jié)節(jié)，彌散加權(quán)成像（DWI）、磁共振波譜（MRS）有助于鑒別。④轉(zhuǎn)移瘤大小不一，強(qiáng)化形式多樣，存在原發(fā)病史等均可以鑒別。

綜上所述，筆者認(rèn)為以下幾個特征性表現(xiàn)提示真菌感染：①多發(fā)病灶體積較小，單發(fā)病灶位置深在，膿腫壁厚且不規(guī)則、不連續(xù)，“開環(huán)征”為其特征表現(xiàn)。②腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶呈多灶性、多態(tài)性損害，可并發(fā)腦梗死、腦出血、腦膜（腦）炎、局部硬膜下（外）膿腫等。③T2WI上呈略低信號影。④真菌性腦膜炎有典型鑄型強(qiáng)化，影像學(xué)難與其他類型腦膜炎鑒別。

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