羅廣元

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣西南寧 530001）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）俗稱艾滋病，是由于感染了人類免疫缺陷病毒（HIV）而引起的，以T淋巴細(xì)胞受損為其主要特征的細(xì)胞免疫功能低下的疾病，是當(dāng)前全球重大的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，我國目前也呈加速流行趨勢。由于細(xì)胞免疫功能低下，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)降低，HIV （+）/AIDS患者常合并各種感染等，結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌感染也是常見的，據(jù)統(tǒng)計(jì)HIV（+）/AIDS患者結(jié)核發(fā)病率是正常人的30倍，1/3的AIDS患者死于結(jié)核??；而肺結(jié)核占結(jié)核病的80%～90%。筆者2006年11月～2008年11月，在非洲尼日爾共和國馬拉迪省醫(yī)院內(nèi)科工作，收治HIV（+）/AIDS合并肺結(jié)核患者98例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者是援尼日爾第十四批醫(yī)療隊(duì)成員，2006年11月～2008年11月在尼日爾共和國馬拉迪省醫(yī)院內(nèi)科工作，收治HIV（+）/AIDS合并肺結(jié)核患者98例。98例患者均是尼日爾患者，本病全年流行，終年發(fā)病，無季節(jié)性。尼日爾規(guī)定兒童年齡滿10周歲后均歸于內(nèi)科診治范圍。發(fā)病年齡10～63歲，平均 32 歲，其中 10～14歲者 19例（19.4%），15～50歲者 48例（49%），51～63 歲者 31 例（31.6%）。98例中男 76 例（77.6%），女22例（22.4%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

見表1。

表1 臨床表現(xiàn)

1.3 輔助檢查

1.3.1 胸部X線照片檢查 Ⅰ型肺結(jié)核11例（11.2%），Ⅱ型肺結(jié)核44例（44.9%），Ⅲ型肺結(jié)核28例（28.6），Ⅳ型肺結(jié)核15例（15.3%）。

1.3.2 腹部B超檢查 肝脾大98例（100.0%），腹水5例（5.1%），膽囊腫大9例（9.2%），膽囊結(jié)石3例（3.1%）。

1.3.3 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞（10.5～15.6）×109/L者 3例（3.1%），（4～10）×109/L 者 60 例（61.2%），3×109/L 以下者 35 例（35.7%）；Hb＜60% 者 62例（63.2%）。

1.3.4 HIV（+）檢查 全部陽性；一次檢出陽性76例（77.5%），第2次檢出陽性18例（18.4%），第3次（或以上）檢出陽性4例（4.1%）。

1.3.5 痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核桿菌 全部陽性；一次檢出陽性69例（70.4%），第2次檢出陽性 21例（21.4%），第3次（或以上）檢出陽性8例（8.2%）。

1.4 診斷

分別按照2001年中國衛(wèi)生部《HIV/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治原則》[1]和《結(jié)核分類》（ws196-2001）[2]為準(zhǔn)。

1.5 方法

①由于迄今尚無針對(duì)HIV的特效藥，因此本病的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，兩病同治，抗病毒治療，恢復(fù)或改變免疫功能治療、機(jī)會(huì)性感染及腫瘤的治療[3]，不需要隔離治療，適當(dāng)勞逸結(jié)合、高能量，多種維生素、必要時(shí)輸血、能量、維持水電解質(zhì)的平衡，以及并發(fā)癥及原發(fā)病的治療。②抗病毒治療是艾滋病治療的關(guān)鍵，一是核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，如齊多夫定（ADV）200 mg，每日 3 次；雙脫氧胞苷（3TC），每日 100 mg。二是非核苷類，如奈韋拉平（NVP），每日200 mg，依法韋倫（EFV），每日60 mg。三是蛋白酶抑制劑如茚他那韋（IDV）800 mg，每日 3 次；洛匹那韋（LPV）400 mg，每日 2 次。 以上 3種藥都有不同程度的毒副作用，單獨(dú)用藥很難有效抑制病毒的復(fù)制，且易產(chǎn)生耐藥，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，常用的聯(lián)合用藥方案：SqV+ZDV+3TC，RFV+d4T+ddI，IDV+ZDV+ddI等多抑制 HIV復(fù)制過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，降低耐藥，提高患者生活質(zhì)量和有效率，以上可選1～2種方案實(shí)踐。③抗結(jié)核化療方案：初治菌陽肺結(jié)核71例，化療方案為2HRZS（E）/4HRE。復(fù)治菌陽肺結(jié)核27例，方案為2HRZS（E）/6H3R3E3，以上方案治療結(jié)束后繼續(xù)服用鞏固方案藥6個(gè)月，效果更佳。④免疫調(diào)節(jié)治療，常用藥有胸腺肽4 ml，隔日1次，肌內(nèi)注射，3個(gè)月為一療程。香菇多糖，每次4片，每日2次，3個(gè)月為一療程。白細(xì)胞介素2，每日15 mg加入葡萄糖250 ml，靜脈點(diǎn)滴，4周為一療程。重組γ-干擾素每日300萬U，肌內(nèi)注射，4～10周為一療程。轉(zhuǎn)移因子[4]2 ml×1支，皮下注射，每周一次，3個(gè)月為一療程，以上可以選用1～2種方案實(shí)施。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用回顧性總結(jié)分析，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

HIV（+）/AIDS合并肺結(jié)核臨床表現(xiàn)為惡液質(zhì)、發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰、腹瀉、多處淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，占100%；初治菌陽肺結(jié)核71例，陽轉(zhuǎn)陰29例（40.8%）；復(fù)治菌陽肺結(jié)核27例，菌陽轉(zhuǎn)陰7例（26%）。初治菌陽及復(fù)治菌陽肺結(jié)核陽轉(zhuǎn)陰共36例（36.7%）；能夠完成治療方案的只有46例（47%），46例中有36例陽轉(zhuǎn)陰。98例中死亡29例（29.6%），因經(jīng)濟(jì)困難或身體接受不了化療等原因中途出院23例（23.5%）。

3 討論

眾所周知，非洲是HIV（+）/AIDS流行區(qū)，也是肺結(jié)核病的好發(fā)地區(qū)，從本組病例中以青壯年為多男性為主，HIV（+）/AIDS合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰、疲乏無力、全身淋巴結(jié)腫大及肝脾大為主，占臨床表現(xiàn)的100%。肺結(jié)核以Ⅱ型多見，其次Ⅲ型，行胸正側(cè)位照片X線檢查發(fā)現(xiàn)證實(shí)。從痰涂片及培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)菌陰患者不能放棄，要多次反復(fù)檢查，尤其是在抗結(jié)核化療前，多次檢查是可以找到結(jié)核桿菌的。從治療方面看，能堅(jiān)持完成治療方案的只有46例，不到一半的病例，能堅(jiān)持治療的46例患者中36例陽轉(zhuǎn)陰，不能完成治療方案的原因很多，①經(jīng)費(fèi)困難；②部分患者病情加重時(shí)回家入土為安；③有些患者有所好轉(zhuǎn)后就回家干活維生養(yǎng)家，另外患者本身承受不了化療而中斷。初治菌陽肺結(jié)核71例，菌陽轉(zhuǎn)陰29例（40.8%）；復(fù)治菌陽肺結(jié)核27例，菌陽轉(zhuǎn)陰7例（26%）。初治和復(fù)治陽轉(zhuǎn)陰均很低，尤其是復(fù)治菌陽轉(zhuǎn)陰更低。本組死亡29例，病死率為29.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。可見HIV（+）/AIDS是肺結(jié)核病重要相關(guān)疾病之一，兩者互相影響，相互促進(jìn)疾病的發(fā)展，在治療上療效不佳，預(yù)后不良。

[1]梁萬年.疾病預(yù)防控制人員傳染病防治培訓(xùn)教材[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2003:235-236.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南——結(jié)核分類[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:56-121.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:410-419.

[4]張愛知,馬伴呤.實(shí)用藥物手冊(cè)[M].5版.上海:上?？萍汲霭嫔?2002:570.