許金鳳

研究顯示，新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease，HMD）是影響早產(chǎn)兒死亡的重要疾病，男性、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫是其主要易感因素；胃液泡沫振蕩試驗陰性對本病的診斷有指導(dǎo)意義。絕大多數(shù)HMD發(fā)生在出生后6h以內(nèi)[1]。臨床上有Apgar評分低、胸部X線片Ⅳ級改變、發(fā)病時間早、孕齡小、合并肺出血及腦室內(nèi)出血等情況者，應(yīng)盡早機(jī)械通氣，或用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）呼吸機(jī)。但盡管如此，臨床效果仍不顯著，常德市婦幼保健院近年來加用肺表面活性藥替代治療，明顯提高療效，降低了HMD的病死率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有觀察病例均為2007年10月至2009年10月常德市婦幼保健院新生兒科住院患者。診斷及X線病情分級標(biāo)準(zhǔn)參照《實用耳科學(xué)》中HMD的診斷依據(jù)。即：生后1～6h出現(xiàn)不同程度進(jìn)行性呼吸困難、鼻扇、吸氣性三凹征、呻吟及青紫，經(jīng)胸片證實為HMD[2]。共納入觀察60例，隨機(jī)分為兩組，治療組30例，其中男24例，女6例；胎齡（29.43±2.51）周，出生體質(zhì)量（1869±74）g；病情為Ⅰ級4例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例。對照組30例，其中男25例，女5例；胎齡（29.59±2.31）周，出生體質(zhì)量（1969±93）g；病情為Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ級13例，Ⅳ級1例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療與觀察方法

1.2.1 對照組

對出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氣促、呻吟、三凹征，X線胸片檢查提示HMD，經(jīng)頭罩吸氧（氧濃度40%～50%）不能改善缺氧癥狀的新生兒，立即置輻射床上予新生兒流量CPAP呼吸機(jī)治療。參數(shù)：呼吸末壓力為4～5cmH2O。流量8～10L/min，氧濃度50%～60%，根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度作適當(dāng)調(diào)整。其他治療：保證患兒每日所需熱卡，注意保暖，保持呼吸道通暢，預(yù)防性使用抗生素，出血者予維生素K1和立止血，并加強(qiáng)護(hù)理。

1.2.2 治療組

除上述對照組常規(guī)治療及使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣外，加用外源性肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）固爾蘇（意大利凱西公司），每例給1劑，氣管內(nèi)給藥。用藥前先將藥瓶置于手心溫化。分別采取頭高左、右側(cè)臥位及頭低左、右側(cè)臥位4個體位給藥，每個體位注入1/4量藥液。用注射器吸取已溫化的固爾舒從氣管插管側(cè)孔快速注入。并用球囊加壓給氧約5min，給藥后6h內(nèi)禁止翻身拍背吸痰。給藥后定時觀察臨床表現(xiàn)，經(jīng)皮血氧飽和度、血?dú)庾兓涗浐粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)整情況，用藥后24h復(fù)查胸部X線片觀察肺部病變的變化。呼吸機(jī)參數(shù)包括呼吸頻率（R）、呼吸末正壓（PEEP）、吸氣峰壓（PIP）、平均氣道壓（MAP）等，隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度在90%以上。

1.2.3 觀察指標(biāo)

所有患兒均于治療前及治療的不同時間段監(jiān)測pH值、PaO2、PaCO2，血?dú)庵笜?biāo)，于治療前及治療24h各攝胸片1次，觀察肺部變化。

1.2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：呻吟消失，呼吸平穩(wěn)，血?dú)庵笜?biāo)正常，無電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，X線檢查示兩肺肺紋理清晰；有效：呻吟消失，呼吸較為平穩(wěn)，血?dú)庵笜?biāo)好轉(zhuǎn)，X線示異常陰影改善；無效：治療12h后癥狀無改善或繼續(xù)加重。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組研究資料均輸入SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 治療結(jié)果

見表1、2。

表1 兩組患兒治療前后不同時間的呼吸指標(biāo)比較（±s）

注：兩組治療前各指標(biāo)比較，均P＞0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

組 別 n 時間 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)治療組 30治療前 7.20±0.03 5.58±0.36 7.53±0.27治療后1h 7.26±0.02 7.22±0.43▲ 6.89±0.26▲治療后12h 7.36±0.04▲ 8.12±0.33▲ 5.94±0.31▲治療前 7.20±0.03 5.61±0.51 7.56±0.26治療后1h 7.21±0.02 6.11±0.43 7.19±0.36治療后12h 7.29±0.03 6.89±0.52 6.90±0.35對照組 30

表2 兩組療效比較 例（%）

3 討 論

HMD又稱新生兒急性呼吸窘迫綜合征，是由于各種原因?qū)е路伪砻婊钚晕镔|(zhì)缺乏所致的一系列臨床癥候群。PS缺乏，使血PaO2下降，氧合作用降低，出現(xiàn)酸中毒，酸中毒時肺血管痙攣，肺血流量阻力增大。使右心壓力增高，有時甚至可使動脈導(dǎo)管再度開放，形成右向左分流，嚴(yán)重時大量心臟搏出量成為分流量，以致要兒青紫明顯，進(jìn)入肺的血流量減少后，肺的灌注不足，血管壁缺氧滲透性增加，于是血漿內(nèi)容物外滲，形成肺透明膜。HMD多于生后6h內(nèi)發(fā)病，病情逐漸加重，因病程屬自限性，出生3～4d后PS可逐漸趨于正常。但大多數(shù)患兒由于發(fā)生嚴(yán)重肺不張和肺透明膜形成致呼吸衰竭，而于出生后3d內(nèi)死亡，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[4]。

基于此，臨床應(yīng)用PS替代治療是針對病因的特效療法。目前所用的PS有天然、合成、混合3種制劑。固爾蘇為人工合成制劑，由85%飽和二棕櫚酰卵磷脂（DPPC），9%16烷醇和四丁酚醛組成，DPPC能降低肺泡表面張力，16烷醇和四丁酚醛是非離子表面活性劑。大量動物實驗和臨床研究結(jié)果表明，PS具有降低肺泡表面張力，復(fù)張已萎縮的肺泡，改善肺通氣血流比例失調(diào)，使通氣和換氣功能改善等治療效應(yīng)[5]。此外還具有穩(wěn)定呼吸道、抗水腫、促液體彌散、抗黏液膠合、促纖毛運(yùn)動、抗菌、抗炎、平滑肌松弛等作用[6]。國內(nèi)外專家也建議胎齡＜30周或L/P比值＜1.5，或泡沫試驗（-）的新生兒，應(yīng)在生后盡可能早地給予外源性PS[7,8]。這樣能降低早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生與死亡風(fēng)險。國內(nèi)有學(xué)者也報道[9,10]，HMD患兒機(jī)械通氣加用PS，肺順應(yīng)性、通氣流量明顯增加；氣道阻力明顯降低；患兒自主呼吸功耗相對較少，效果優(yōu)于單用機(jī)械通氣。但PS藥源有限，價格昂貴，這在一定程度上限制了它的臨床應(yīng)用。

本次研究顯示，用PS治療以后，PaO2顯著提高，而PaCO2則降低，pH得以糾正，提示PS對肺氧合有明顯的改善，其效果優(yōu)于單純應(yīng)用呼吸機(jī)治療的對照組。臨床療效統(tǒng)計的總有效率治療組為86.7%，而對照組僅為66.7%。治療組加用PS之后，提高了患兒搶救成功率，減少了因持續(xù)嚴(yán)重缺氧而對各個重要臟器的損害。所以對HMD應(yīng)用PS的治療應(yīng)越早越好。

[1] 余加林,劉剛,胡發(fā)遠(yuǎn).影響新生兒肺透明膜病發(fā)病及預(yù)后的多因素分析[J].中國實用兒科雜志,2003,18(1):17.

[2] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳.實用兒科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:451.

[3] 賈麗宏,賈黎明.肺表面活性物質(zhì)與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合治療新生兒呼吸窘迫綜合征18例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,20(5):348.

[4] 趙奕懷.固爾蘇對肺透明膜病早產(chǎn)兒呼吸機(jī)治療條件影響的觀察[J].中國婦幼保健,2007,22(6):746-748.

[5] 李軍,曾因明.肺表面活性物質(zhì)替代療法進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1997,18(6):357.

[6] 封志純,陳方,林敬明,等.肺表面活性物質(zhì)替代研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)生理病理科學(xué)與臨床分冊,1997,17(2):165.

[7] Kattwinkel J,Bloom BT,Delmore P et a1.Hish-Versus Low-Thredshold Surfactant Retreatment For Neonatal Respiratory Distress Syndrome[J]. Pediatrics,2000,106(2):282.

[8] 宋國維.肺表面活性物質(zhì)的代謝及臨床應(yīng)用[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(2):84.

[9] 陸長東,何愛蘭,楊黎焱,等.肺表面活性物質(zhì)對新生兒肺透明膜病呼吸力學(xué)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(6):370.

[10] 王如美,趙璐,許巖麗.沐舒坦與固爾蘇治療新生兒肺透明膜病的臨床療效對比[J].中國婦幼保健,2006,21(15):2090.