尹錫洲

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)病，在各種急腹癥中發(fā)病率最高[1]。典型病例的臨床特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛、闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛陽(yáng)性，診斷一般不難。但是不典型急性闌尾炎的病情較為復(fù)雜，尤其是穿孔后造成腹膜炎時(shí)，即成為穿孔性闌尾炎[2]。其病情危急，對(duì)患者形成較嚴(yán)重的生命威脅。常平醫(yī)院自2009年1月至2010年1月共收治60例穿孔性闌尾炎患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

選擇2009年1月至2010年1月常平醫(yī)院確診收治的60例穿孔性闌尾炎。診斷依據(jù)為癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡闌尾切除術(shù)組和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)組。腹腔鏡闌尾切除術(shù)組男16例，女14例；年齡21.5～47.6歲，平均31.5歲；發(fā)病時(shí)間：6h發(fā)病者6例，12h發(fā)病者8例，1～3d發(fā)病者12例，3～10d發(fā)病者3例，11d發(fā)病者2例。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)組男15例，女15例；年齡18.5～52.3歲，平均34.2歲；發(fā)病時(shí)間：6h發(fā)病者7例，12h發(fā)病者10例，1～3d發(fā)病者5例，3～10d發(fā)病者8例。

1.1.2 臨床表現(xiàn)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)組：癥狀先表現(xiàn)為上腹部疼痛，然后轉(zhuǎn)移至右下腹痛者22例，全腹持續(xù)性疼痛3例，下腹部持續(xù)性疼痛5例。伴隨癥狀伴發(fā)熱者20例，伴惡心、嘔吐者17例，伴腹瀉者5例。體征反跳痛陽(yáng)性者25例，板狀腹者21例，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者17例，腸鳴音減弱者10例。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)組：癥狀先表現(xiàn)為上腹部疼痛，然后轉(zhuǎn)移至右下腹痛者20例，全腹持續(xù)性疼痛4例，下腹部持續(xù)性疼痛6例。伴隨癥狀伴發(fā)熱者18例，伴惡心、嘔吐者11例，伴腹瀉者9例。體征反跳痛陽(yáng)性者21例，板狀腹者20例，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者15例，腸鳴音減弱者9例。

1.1.3 輔助檢查

血常規(guī)：60例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在（10.0～20.0）×109/L，中性粒細(xì)胞比例均≥80%。腹部B超檢查：60例患者行腹部B超顯示右下腹有液性暗區(qū)，最小1.8cm×1.0cm，最大12.5cm×7.2cm，均診斷為穿孔性闌尾炎。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)腹手術(shù)組

30例患者術(shù)前常規(guī)用一次抗生素，硬膜外麻醉。取麥?zhǔn)锨锌?，切口長(zhǎng)5～6cm。首先吸引器吸凈右髂窩的膿液，探查找到闌尾予以切除；患者體位改為頭高腳低位且右傾30°，吸凈盆腔中的膿液；用卵圓鉗夾濕紗布反復(fù)拈擦盆腔膿液直至干凈；患者恢復(fù)平臥位，吸取甲硝唑50mL注入右髂窩及盆腔，逐層關(guān)腹。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組

采用硬膜外麻醉+氣管插管全麻，先在臍上做一弧形切口，長(zhǎng)約1cm。插入氣腹針，氣腹壓力12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。插入10mm Trocar，調(diào)整患者頭低腳高、左側(cè)傾斜15°～30°。分別在左下腹、麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近放置一10mm、5mm Trocar。探查吸盡膿液后，電凝、鈦夾或超聲刀處理闌尾系膜至根部，然后Endoloop雙重套扎闌尾根部，在距根部3mm用剪刀或超聲刀離斷闌尾[3]。如根部穿孔，則剪斷后電灼殘端縫合。從10mm Trocar取出闌尾。用生理鹽水徹底沖洗腹腔，生物蛋白膠涂于闌尾殘端和分離面。對(duì)腹腔污染較重者，在盆底放置一細(xì)引流管。排出CO2氣體，逐一拔出Trocar，沖洗戳孔。對(duì)于10mm戳孔，進(jìn)行皮下縫合1針，然后用小腹貼拉合皮膚即可[4]。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果的比較

表2 兩組患者切口感染率、置管引流率、殘余膿腫發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果比較

1.2.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后排氣時(shí)間；③住院時(shí)間；④住院費(fèi)用；⑤切口感染率；⑥置管引流率；⑦殘余膿腫發(fā)生率；⑧術(shù)后疼痛評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較用單因素方差分析（One-Way ANOVA）及兩兩比較q檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果的比較，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者切口感染率、置管引流率、殘余膿腫發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果比較，見(jiàn)表2。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥，穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎較重的一型。有研究認(rèn)為，穿孔性闌尾炎繼發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎者應(yīng)盡早手術(shù)[5,6]，但是采用何種手術(shù)方式還有分歧。本研究采用兩種手術(shù)方式，開(kāi)腹闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)，比較二者治療效果的不同。

近年來(lái)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛開(kāi)展[7]。不僅能夠減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，縮短住院天數(shù)，恢復(fù)快、預(yù)后好，而且高科技的腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。本研究結(jié)果顯示，在住院費(fèi)用方面，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著性差異，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)不加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)時(shí)間兩者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)后排氣時(shí)間（20.5±4.7h）明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組（36.5±6.2h）；腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分（3.6±0.5）明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組（6.8±0.2）。②術(shù)后并發(fā)癥少。腹腔鏡手術(shù)組患者的切口感染率（8%）與開(kāi)腹手術(shù)組（12%）相比，明顯降低；開(kāi)腹手術(shù)組患者的殘余膿腫發(fā)生率為6.5%，而腹腔鏡手術(shù)組無(wú)1例發(fā)生，二者相比差異顯著（P＜0.01）。③住院時(shí)間短。由于腹腔內(nèi)干擾小，胃腸功能恢復(fù)快，有利于患者早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組住院天數(shù)（5.6±1.2）明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組（13.5±1.5）。

總之，對(duì)于穿孔性闌尾炎有腹膜炎征象的患者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，切除闌尾，清除腹腔膿液，積極控制感染，給與必要的營(yíng)養(yǎng)支持。腹腔鏡手術(shù)是較理想的手術(shù)方式。

[1] 李文雅.穿孔性闌尾炎患者的早期手術(shù)治療[J] .中外醫(yī)療,2009,13(1):16.

[2] 何翔.穿孔性闌尾炎手術(shù)治療50例臨床分析[J] .中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(19):70-71.

[3] 范智峰,張宏.穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會(huì)[J] .中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(20):86.

[4] 殷成宇,余正強(qiáng).穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會(huì)[J] .西藏醫(yī)藥雜志,2008,29(2):18-19.

[5] 賀衛(wèi)文,許建彬,賀書(shū)云.闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谑中g(shù)治療體會(huì)[J] .中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2006,14(4):425-427.

[6] 劇永樂(lè),戎禎祥,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)技巧[J] .嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6(2):121-122.

[7] 戎禎祥,劇永樂(lè),陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的療效對(duì)比分析[J] .中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(9):560-561.

[8] 胡明秋,宋希江,姜成文,等.急性穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的療效對(duì)比研究[J] .中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(20):3155-3158.