林文宏

咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的支氣管哮喘[1]，又稱為過敏性咳嗽，在哮喘患者中占一定比例，其臨床表現(xiàn)不典型，無喘息和哮鳴音，易導(dǎo)致誤診，從而耽誤治療。為了探討其臨床特征和有效的治療方案，我們對(duì)56例CVA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年2月至2009年7月汕頭市金平區(qū)第三人民醫(yī)院共收治CVA患者56例。男38例，女18例，年齡最小21歲，最大73歲，平均51.4歲。病程最短3個(gè)月，最長28個(gè)月，平均14.3個(gè)月。發(fā)病季節(jié)：春季29例，夏季3例，秋季4例，冬季20例。發(fā)病原因：呼吸道感染25例，冷空氣刺激7例，油煙吸入2例，吸煙4例，食物刺激12例，運(yùn)動(dòng)后發(fā)病1例，其他5例。其中有個(gè)人過敏史9例，家族過敏史4例。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，痰少，常在夜間或清晨發(fā)作，部分患者伴咽癢，X線胸片或胸CT、心電圖無異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：持續(xù)或反復(fù)性咳嗽；氣道呈高反應(yīng)性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率＞20%；抗生素治療無效；排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥，心肺功能不全，高血壓及妊娠患者。所有患者按照年齡、性別、發(fā)病類型等隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組29例，對(duì)照組27例。兩組在一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者用肺功能分析儀做肺功能測(cè)定，檢測(cè)患者FVC、FEV1、PEF、V50。兩組患者均給予止咳對(duì)癥治療，有呼吸道感染癥狀者給予抗菌治療。實(shí)驗(yàn)組患者給予布地奈德氣霧劑200mg吸入，2次/d，對(duì)照組患者給予氨茶堿0.25g加入0.9%生理鹽水250mL中靜脈滴注，2次/d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

痊愈：治療后臨床癥狀消失，F(xiàn)VC、FEV1、PEF、V50等指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：治療后臨床癥狀和上述指標(biāo)有不同程度改善。無效：治療后臨床癥狀和上述指標(biāo)無變化或惡化。其中痊愈率加有效率為總有效率。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療，兩組CVA患者均有不同程度的恢復(fù)。其中實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為100%（29/29），痊愈率為93.1%（27/29），對(duì)照組患者總有效率為88.9%（24/27），痊愈率為74.1%（20/27），實(shí)驗(yàn)組在總有效率方面和痊愈率方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），療效統(tǒng)計(jì)見表1所示。另外實(shí)驗(yàn)組在FVC、FEV1、PEF、V50等指標(biāo)也顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2所示。用藥不良反應(yīng)：實(shí)驗(yàn)組發(fā)生皮疹1例，接觸性皮炎1例，不良反應(yīng)率為6.9%；對(duì)照組發(fā)生胸悶1例，頭痛1例，腹瀉2例，不良反應(yīng)率為16.7%，兩組用藥不良反應(yīng)比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組療效統(tǒng)計(jì)

3 討 論

CVA又稱為過敏性支氣管炎、過敏性哮喘、過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘等，1972年Gluser首次報(bào)道了該病并命名為變異性哮喘，是以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。臨床表現(xiàn)為無明顯喘息、氣促等癥狀，長期慢性頑固性咳嗽，肺部聽診無哮喘音。目前一般認(rèn)為，CVA發(fā)病機(jī)制與典型哮喘相同，均存在氣道高反應(yīng)和以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥[3]。由于外界特異性或非特異性刺激導(dǎo)致炎性因子激活，聚集于氣道細(xì)胞，引起炎性反應(yīng)。由于氣道內(nèi)皮下的刺激感受器興奮閾值敏感增加，很容易發(fā)生氣道高反應(yīng)，氣道管腔分泌物增加、平滑肌收縮、管腔變窄、氣道阻力增加，氣流受限，發(fā)生咳嗽變異性哮喘。但其和典型哮喘也有所不同[4]：①炎癥程度：CAV患者氣道炎性反應(yīng)程度較輕。②炎癥部位：典型哮喘氣道炎癥既累及中央氣道也累及周圍氣道，CAV的氣道炎癥主要累及中央氣道，中央氣道咳嗽受體豐富，故CAV患者主要表現(xiàn)為咳嗽。③興奮閾值：CAV患者對(duì)咳嗽的敏感性較低，而誘發(fā)平滑肌痙攣的閾值較高。

表2 兩組治療后相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

臨床上CVA的治療與典型哮喘的治療大致相同[5]，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、β-受體阻斷劑等，在臨床上應(yīng)用較廣。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。吸入給藥后，10%～15%在肺部吸收，生物利用度約為26%，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%，以代謝物形式經(jīng)腎排泄。全身作用如體質(zhì)量下降、淋巴組織及腎上腺皮質(zhì)萎縮較其他糖皮質(zhì)激素弱，不良反應(yīng)小，迅速有效，因此在臨床上應(yīng)用極為廣泛。

氨茶堿為茶堿與二乙胺復(fù)鹽，藥理學(xué)作用為：①松弛支氣管平滑肌，也能松弛腸道、膽道等多種平滑肌，對(duì)支氣管黏膜的充血、水腫也有緩解作用。②增加心排血量，擴(kuò)張輸出和輸入腎小動(dòng)脈，增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量，抑制遠(yuǎn)端腎小管重吸收鈉和氯離子。藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強(qiáng)。本品進(jìn)入體內(nèi)后氨茶堿釋放出茶堿，蛋白結(jié)合率為60%。分布容積（Vd）約為0.5L/kg。半衰期為3～9h，藥學(xué)較為持久。但其在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化率有個(gè)體間的差異，其用藥禁忌較多，藥物交叉反應(yīng)較為嚴(yán)重。而且很可能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。由于其用藥劑量控制較為嚴(yán)格和患者的個(gè)體差異性較大，因此臨床使用受到限制。

CVA患者由于臨床癥狀不典型，因此很容易誤診為支氣管炎、肺炎等其他呼吸道疾病，耽誤治療時(shí)間，長時(shí)間可能發(fā)展為典型哮喘，給治療帶來困難。因此若患者給予抗生素治療無效，臨床變現(xiàn)以干咳為主，咳嗽長期不止，但痰液較少時(shí)，則應(yīng)考慮CVA，及早到醫(yī)院確診。我們結(jié)合患者臨床癥狀和檢查結(jié)果對(duì)患者準(zhǔn)確診斷，并給予積極有效的治療，從臨床效果來看，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為100%，痊愈率為93.1%，不良反應(yīng)率為6.9%；對(duì)照組患者總有效率為88.9%，痊愈率為74.1%，不良反應(yīng)率為16.7%，實(shí)驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。因此我們認(rèn)為，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)CVA患者給予布地奈德霧化吸入治療，能顯著提高臨床效果，減少用藥不良反應(yīng)，是值得在臨床上應(yīng)用和推廣的。

[1] 奎向和.咳嗽變異型哮喘40例臨床分析[J] .中國醫(yī)藥指南,2009,7(21):46-47.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J] .中華內(nèi)科雜志,2003,42(11):817-822.

[3] 黃關(guān)林.咳嗽變異型哮喘34例臨床分析[J] .臨床肺科雜志,2009,11(14):1529.

[4] Shaw RJ,Djukanovic R,Tashkin DP,et a1.The role of small airways in lung disease[J] .Respir Med,2002,96(2):67-80.

[5] 鄧修建,陳業(yè)藝.咳嗽變異型哮喘誤診20例臨床分析[J] .廣西醫(yī)學(xué),2006,26(4):594.