何治元 韋仁健 李定鑫

腎癌是腎細(xì)胞癌的簡(jiǎn)稱，是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤，占腎惡性腫瘤75%[1]。本文對(duì)21例腎臟占位性病變患者的資料分析，探討CT在腎癌診斷中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集瀘縣人民醫(yī)院自2005年1月至2009年12月21例腎臟占位性病變患者臨床資料，所有患者均行術(shù)前常規(guī)腎臟CT及增強(qiáng)，診斷為腎癌。其中男15例，女6例；年齡34～75歲，平均51.7歲；病變位于左腎l2例，右腎9例。臨床表現(xiàn)：腰痛7例，血尿4例，腹部包塊1例，無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)11例。

1.2 CT掃描方法

空腹，仰臥位，先平掃，掃描范圍從腎上極至下極下方平面，或根據(jù)病情確定掃描范圍，層厚為5mm。平掃后做增強(qiáng)掃描，每個(gè)患者均進(jìn)行平掃+增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描以2.5mL/s的流率，經(jīng)肘正中靜脈注射對(duì)比劑80mL，30s后行皮質(zhì)期掃描，70s行實(shí)質(zhì)期掃描，掃描參數(shù)及范圍與平掃期相同，如疑為腎盂腫瘤或?qū)δI盂有侵犯可于4min后做腎盂期掃描。掃描時(shí)患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

所有病例均行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為證實(shí)。病理診斷包括：透明細(xì)胞癌16例，占76.2%，顆粒細(xì)胞癌1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，混合細(xì)胞癌1例，均為單側(cè)發(fā)病。有2例誤診，其中1例為腎囊腫并出血，另1例為腎臟真菌性感染。CT與病理診斷符合率達(dá)90.5%。

2.2 癌腫大小、形態(tài)

15例的CT表現(xiàn)為腫塊直徑＞3cm，均突出于腎臟輪廓，類(lèi)圓形6例，不規(guī)則形9例，其中有3例有分葉，形態(tài)不規(guī)則，癌腫向腎外凸出或擠壓腎盂腎盞，使之變形移位、邊界不清、呈浸潤(rùn)狀生長(zhǎng)，6例腫塊直徑較小者腎臟無(wú)明顯變形。

2.3 腫瘤密度

在本組腎癌患者中，平掃為等密度的腎癌有6例、低密度的9例、高密度的4例，分別占全部腎癌的31.6%（6/19）、47.4%（9/19）、21.1%（4/19），其中密度不均勻的12例，占63.2%。皮質(zhì)期增強(qiáng)明顯的16例，占84.2%，中度強(qiáng)化為3例；皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯在實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度下降的13例，占68.4%。在動(dòng)脈期或皮髓質(zhì)期，大部分病灶均有不同程度的強(qiáng)化，相對(duì)強(qiáng)化后正常腎實(shí)質(zhì)均為低密度，出血、壞死、囊變和鈣化區(qū)無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)表1。

表1 腎癌密度與組織學(xué)類(lèi)型關(guān)系

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展，腎臟腫瘤診斷正確率也在不斷提高。腎癌只有約20%出現(xiàn)腰痛、腫塊、血尿三連征等臨床癥狀，且絕大多數(shù)在晚期出現(xiàn)[2]，據(jù)報(bào)道，腎癌早期手術(shù)切除后，少有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，多年生存率很高[3]。故對(duì)腎癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷尤為重要，CT由于具有較高的圖像清晰度，空間和密度分辨率較高，其對(duì)腫瘤診斷的敏感性和準(zhǔn)確性較較高。對(duì)腫瘤的定位、定性診斷具有重要的作用[4,5]。

腎癌多發(fā)生于單側(cè)，病變部位多見(jiàn)于腎上極，大小不一，不規(guī)則型多見(jiàn)，血運(yùn)豐富，有假包膜，瘤內(nèi)可有壞死、囊變、出血和鈣化等。腎癌以透明細(xì)胞癌多見(jiàn)，屬富血管型，而顆粒細(xì)胞癌，包括乳頭狀癌，CT平掃為等或稍高密度，增強(qiáng)時(shí)僅輕度強(qiáng)化。平掃是作為增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)腎臟病變的基礎(chǔ)，可以觀察腎臟形態(tài)的改變，病灶在腎臟的位置，以及病灶的密度特點(diǎn)。增強(qiáng)掃描不僅有利于病灶的檢出，更有助于顯示病灶的血供特征并確定腫瘤的性質(zhì)。尤其是CT掃描速度快，可一次屏氣全腎連續(xù)多期掃描，避免呼吸幅度的不同而遺漏層面，減少部分容積效應(yīng)的影響，同時(shí)也更易觀察腫瘤侵犯血管等的惡性特征。

增強(qiáng)掃描可以完成對(duì)腎臟病變特征性的描述[6]。3個(gè)增強(qiáng)時(shí)期包括皮質(zhì)期，實(shí)質(zhì)期及腎盂期。增強(qiáng)掃描的目的就是為提高在不同時(shí)期的圖像差異性，從而找出其特征性的變化為診斷提供依據(jù)。皮質(zhì)期造影劑多在腎皮質(zhì)毛細(xì)管、周?chē)g質(zhì)、近曲小管和腎柱內(nèi)，掃描可以鑒別出已經(jīng)增強(qiáng)的腎臟皮質(zhì)和未增強(qiáng)的髓質(zhì)，幾乎所有腎癌在皮質(zhì)期掃描時(shí)增強(qiáng)最明顯，在這一時(shí)相能夠很好地觀察腎臟血管和彌散方面的異常，同時(shí)可以得到理想的動(dòng)靜脈增強(qiáng)圖像和最佳評(píng)價(jià)，故皮質(zhì)期是評(píng)判腫瘤增強(qiáng)程度和增強(qiáng)方式的最佳時(shí)期。此外，掃描評(píng)判腎癌的優(yōu)勢(shì)在于早期顯示腎動(dòng)、靜脈的位置及其分支與腫瘤的關(guān)系，對(duì)施行腎部分切除或根治性腎切除有幫助。實(shí)質(zhì)期造影劑通過(guò)腎小球過(guò)濾到髓拌和集合管，此期可以很好觀察髓質(zhì)病變，腎臟成均勻密度，是辨別正常腎髓質(zhì)和腎腫塊的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)對(duì)腫塊性質(zhì)的判斷最有價(jià)值，特別是對(duì)小囊腫和小腎癌的鑒別有重要意義。腎盂期掃描主要是了解腎臟的排泄系統(tǒng)。此期造影劑排泄到集合系統(tǒng)，腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)已逐漸消退。此期對(duì)評(píng)價(jià)中心部位的腎癌與集合系統(tǒng)的關(guān)系及腫瘤是否侵犯腎盞和腎盂有一定幫助，

本組資料表明，透明細(xì)胞癌CT增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。顆粒細(xì)胞癌惡性程度較低，腫瘤不易發(fā)生出血、壞死、囊變，其內(nèi)質(zhì)地多較均勻，故CT平掃及增強(qiáng)掃描均呈均勻或較均勻密度影；注射對(duì)比劑后的各期掃描均呈輕中度強(qiáng)化，意味著其血供不豐富；而其均有完整的包膜及高比例的瘤內(nèi)鈣化，也說(shuō)明其生長(zhǎng)極為緩慢。而混合細(xì)胞癌強(qiáng)化則以輕度、中度、明顯強(qiáng)化都有。

總之，CT在腎癌診斷中意義重大，優(yōu)于其他檢查。超聲檢查簡(jiǎn)便且無(wú)創(chuàng)傷，診斷準(zhǔn)確率高，但小腫瘤不易顯示，易漏診，對(duì)顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)能力較差，對(duì)腎腫瘤的組織定性困難。MRI是無(wú)創(chuàng)傷性檢查，特異性強(qiáng)，確診率高，但MRI價(jià)格昂貴，很難作為常規(guī)性檢查。

[1] 周康榮.腹部CT[M] .上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:164-171.

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[5] 馮凱琳,劉志甫,等.CT對(duì)腎癌診斷價(jià)值的研究:54例腎癌的回顧性分析[J] .武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,9(1):25-28.

[6] 李恒發(fā),鄭先春.40例腎癌的影像學(xué)診斷研究[J] .中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1998,15(3):197.