李新婷

宮頸妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)多發(fā)疾病之一，是異位妊娠中的一種嚴(yán)重類型，近年來(lái)發(fā)病率有逐步遞增的趨勢(shì)，該病若不及時(shí)治療，有可能引起大出血、休克，嚴(yán)重威脅到患者生命。宮頸妊娠目前的治療方法主要有子宮全切術(shù)、刮宮、宮頸環(huán)扎、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎等[1]。其不僅影響到患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會(huì)讓患者喪失生育能力，因此保守治療在臨床上得到廣泛的關(guān)注和重視。為了探討保守治療對(duì)患者的臨床影響，我們對(duì)宮頸妊娠患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加以治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2005年5月到2008年4月珠海九龍醫(yī)院共收治宮頸妊娠患者78例。年齡最小21歲，最大39歲，平均29.5歲。均有停經(jīng)史，最短45d，最長(zhǎng)63d，平均51.4d。妊娠次數(shù)：2次11例，＞次67例。B超檢查顯示子宮頸著色、充血呈圓錐體樣膨大，宮頸內(nèi)口處見(jiàn)不均質(zhì)區(qū)域，雙側(cè)附件正常，子宮增大無(wú)胚胎。臨床癥狀：主要為不規(guī)則陰道流血和不同程序的下腹疼痛。所有患者按照年齡，妊娠次數(shù)，臨床癥狀等隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，均生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性出血，肝腎功能正常，無(wú)MTX及米非司酮使用禁忌證。實(shí)驗(yàn)組為40例，對(duì)照組為38例，兩組在一般資料方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后結(jié)合臨床癥狀和診斷結(jié)果做綜合評(píng)估。對(duì)照組：甲氨蝶呤40mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)分兩側(cè)臀肌深部肌內(nèi)注射。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，肌注甲氨蝶呤12h后再給予米非司酮300mg口服[2]。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、陰道流血等體征的變化情況，毒副反應(yīng)嚴(yán)重者酌情減少用藥劑量。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治療3個(gè)流程后統(tǒng)計(jì)臨床效果。痊愈：陰道流血停止，胚胎死亡，血β- HCG恢復(fù)正常。有效：胚胎死亡，陰道流血和血β- HCG有不同程度的改善。無(wú)效：胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)，上述指標(biāo)不變或繼續(xù)惡化。其中痊愈率加有效率為總有效率。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)治療，兩組宮頸妊娠患者都有不同程度的恢復(fù)，治療期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組痊愈率為87.5%，總有效率為97.5%，對(duì)照組痊愈率為68.4%，總有效率為84.2%，兩組在痊愈率、總有效率和臨床癥狀改善時(shí)間等方面相比具有顯著性差異（P＜0.05）。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)如表2所示，實(shí)驗(yàn)組在血β- HCG和陰道流血量方面和對(duì)照組相比也有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組臨床效果比較

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

3 討 論

宮頸妊娠是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱宮頸妊娠，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體大小及硬度正常。該癥若臨床癥狀較好，一般應(yīng)選考慮藥物治療，由于手術(shù)治療對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，因此手術(shù)治療應(yīng)為最后的選擇方案。目前臨床上藥物治療中應(yīng)用氨蝶呤和米非司酮較為廣泛。

四氫葉酸是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用減弱，嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的生物合成過(guò)程受阻，從而導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，細(xì)胞不能有效復(fù)制[3]。此外，甲氨蝶呤對(duì)胸腺核苷酸合成酶和G1/S期的細(xì)胞也有部分抑制作用。該藥吸收良好，1～5h血藥濃度達(dá)最高峰。部分通過(guò)胃腸道細(xì)菌代謝，部分經(jīng)肝細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)化為谷氨酸鹽，但該藥要作用于細(xì)胞周期的S期，抑制RNA與蛋白質(zhì)合成和G1期細(xì)胞的作用較弱，從而部分影響了臨床效果。

米非司酮為新型抗孕激素，本身無(wú)雌激素、孕激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，對(duì)各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)[4]。增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性，從而部分彌補(bǔ)甲氨蝶呤的不足。該藥同時(shí)具有軟化和擴(kuò)張子宮頸的作用，但由于該藥不能引發(fā)足夠的子宮活性，單用臨床效果并不高，因此和甲氨蝶呤配合使用，能達(dá)到更好的臨床效果。

從臨床效果來(lái)看，兩組宮頸妊娠患者治療期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組痊愈率為87.5%，總有效率為97.5%，在血β- HCG和陰道流血量方面和對(duì)照組相比也有顯著性差異，其臨床效果要好于對(duì)照組。因此我們認(rèn)為，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮應(yīng)用于宮頸妊娠的治療，能顯著提高臨床效果，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1] Cunningham FG,Gant NF,Leveno KJ,et al. Williams Obstetrics[M] .21st Edition.北京:科學(xué)出版社,2002:903.

[2] 縱林,戴曉云,孟軍,等.甲氨蝶呤配伍米非司酮序貫用藥治療宮頸妊娠[J] .中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2008,8(15):51.

[3] 王淑梅,姜文.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠的臨床觀察[J] .牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(5):39-40.

[4] 劉菁,王躍蓮,趙麗,等.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠的臨床觀察[J] .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(4):225-226.