符鉆英 唐漢媛 張梅萍 林秋煒

插胃管是臨床護(hù)理工作上最為常見(jiàn)的護(hù)理操作技術(shù)之一，也是搶救昏迷患者最重要措施之一。能及時(shí)有效為昏迷患者插胃管是減少并發(fā)癥極為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是往往昏迷患者病情比較復(fù)雜，多伴昏迷抽搐、嘔吐、舌根后墜等，難能配合術(shù)者，使胃管置入困難。也可因多次反復(fù)的插管而造成口腔黏膜損傷或喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生，按常規(guī)的方法插胃常常難于成功。為了提高昏迷患者插胃管的成功率，減少患者痛苦，減輕護(hù)理工作量，我們對(duì)昏迷患者采取左側(cè)臥位插胃管法的應(yīng)用研究，認(rèn)為左側(cè)臥位插胃法是昏法患者首選和最理想的體位，現(xiàn)概述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將肇慶市第二人民醫(yī)院在2000年3月至2004年6月收治的昏迷患者中，隨機(jī)選擇需要插胃的昏迷患者100例，按入院先后就診時(shí)間順序隨機(jī)分為常規(guī)插胃管法和左側(cè)臥位插胃管法兩組，每組50例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者在年齡、性別及病種上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在性別、年齡、分布和病種，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 左側(cè)臥位插胃管法

置昏迷患者左側(cè)臥位，操作者站在患者左側(cè)，先觀察了解患者鼻腔的通暢性，如有分清秘物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除，并選擇患者較為通暢的一側(cè)鼻腔；檢查胃管質(zhì)量和通暢，按常規(guī)量好胃管長(zhǎng)度，用液狀石蠟油充分潤(rùn)滑胃管前端，操作者將戴上手套，用一手拿紗布持住吸管，另一手持鑷子輕輕夾送胃管的前段，從鼻腔將胃管插入胃內(nèi)。在充份證實(shí)胃管在胃內(nèi)后將胃管妥善固定好。在整個(gè)置管過(guò)程中，應(yīng)特別注意患者的病情變化，有異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師處理，更要體現(xiàn)“人本”護(hù)理服務(wù)的精神，插胃管時(shí)動(dòng)作要輕柔，進(jìn)管的速度要適中，以避免損傷鼻腔和食管的黏膜。

1.2.2 常規(guī)插胃管法[1]

按全國(guó)中等衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理專(zhuān)業(yè)《基礎(chǔ)護(hù)理》教科書(shū)鼻飼法中的插胃管法。

1.2.3 插管效果判斷

1.2.3.1 成功

將胃管順利進(jìn)入胃部，并且胃管可在咽喉部上下提插一次，但過(guò)程是無(wú)嘔吐及無(wú)嗆咳等情況。

1.2.3.2 失敗

胃管被迫拔出鼻孔外重插或需不拔出但仍在咽喉處上提下插，同時(shí)可引起比較明顯的嘔吐或嗆咳情況。

1.2.3.3 證實(shí)在胃管插進(jìn)胃內(nèi)，以常規(guī)檢驗(yàn)為標(biāo)志（用一次注射器從胃管內(nèi)能抽出胃液；或用聽(tīng)診器在胃區(qū)可聽(tīng)到氣過(guò)水聲；將胃管外口置于水中當(dāng)患者呼氣時(shí)無(wú)氣泡冒出3種方法）。

2 結(jié) 果

表2 兩種插胃管方法效果比較

表3 兩種插胃管方所致的并發(fā)癥

2.1 觀察了100例需要插胃管治療的昏迷患者，50例昏迷患者采取左側(cè)臥位插胃官管法，一次插管的成功48例，二次插管成功2例，沒(méi)有失敗例數(shù)。一次插管成功96%，見(jiàn)表2。

2.2 在插胃管過(guò)程中患者多發(fā)生嘔吐、嗆咳、窒息等為主要并發(fā)癥。采用常規(guī)插胃管方法50例患者中，無(wú)嘔吐、無(wú)窒息，只有6例昏迷患者發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象。也就是說(shuō)按全國(guó)中等衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理專(zhuān)業(yè)用《基礎(chǔ)護(hù)理》教科書(shū)鼻飼法中的常規(guī)插胃管方法進(jìn)行插管50例患者并發(fā)癥較為嚴(yán)重，見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 根據(jù)氣管的解剖特點(diǎn)，氣管是由14～16個(gè)氣管軟骨構(gòu)成，氣管軟骨為“C”型透明軟骨環(huán)。軟骨環(huán)在后缺如由軟組織填充。而食管系肌性管道緊鄰氣管后方，如昏迷患者帶有氣管插管時(shí)，由于氣囊對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用，其軟組織向后突然，間接壓迫食管壁。按常規(guī)管可使胃管置入困難。而采取左側(cè)臥位插胃管法，并先排除氣囊內(nèi)氣體后，置患者左側(cè)臥，當(dāng)胃管經(jīng)過(guò)了氣囊處食管段后，再將氣囊填充，可順利將管置入胃內(nèi)。

3.2 根據(jù)食管的解剖特點(diǎn)，食管系一個(gè)肌性管道，以軟骨為支架的氣管間接壓迫食管壁，如按常插胃管法插骨管時(shí)如果抬起患者的頭部雖然能加大咽喉部的弧度，但同時(shí)也加大了對(duì)食管的壓迫，使胃管的置入增加了困難。另外，由于昏迷患者的舌肌和會(huì)厭部肌肉松弛而容易發(fā)生根后墜[2]。在插胃管時(shí)如果置患者平臥位時(shí)，由于重力作用更使根的后墜加重，后墜的根堵塞呼吸道而影響通氣造成患者呼吸困難。而采取左側(cè)臥位插胃管法，使患者頭、頸、軀干在同一水平線上，可以減輕下頜部氣管及食管的壓迫，同時(shí)也避免了舌根后墜而造成口咽部通道的堵塞，減輕對(duì)食管壓迫，使胃管插入順利。

3.3 采取常規(guī)插胃管法為昏迷患者插胃管，在胃管置入至患者的咽喉部時(shí)，需要另一護(hù)士抬起頭部，增加了護(hù)士操作時(shí)比較復(fù)雜。而采取左側(cè)臥位插胃管法護(hù)士操作容易，只需單人操作便可，不需他人或其他器械的配合才能完成。

3.4 對(duì)于食物中毒引致昏迷的患者，如使用常規(guī)插胃管方法所取插管體位不當(dāng)，毒物可沿著胃道進(jìn)入腸道，更加加快了毒物的吸收，而采取左側(cè)臥位插胃管法，胃底處于最低位，胃的動(dòng)非常弱，加之 門(mén)保護(hù)性痙攣收縮，使毒物儲(chǔ)存在胃底，提高了門(mén)的位置利于胃管在胃底部抽吸，同時(shí)減少了毒物推入小腸，從而減少毒物的吸收[3]。

3.5 如果置患者仰臥位關(guān)發(fā)生嘔吐時(shí)，嘔吐物不能順體引流，如果不能及時(shí)清理嘔吐物，極容易導(dǎo)致患者呼吸道窒息。而采用左側(cè)臥位時(shí)，胃位于左季肋部，胃噴門(mén)口向右上方。胃內(nèi)容物不容易因反流而發(fā)生嘔吐，即使嘔吐左側(cè)臥位也得于嘔吐物流出，避免窒息的發(fā)生。

3.6 顱腦損傷早期的患者，頭部不宜過(guò)度的抬高和扭曲，蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者頸項(xiàng)較為強(qiáng)直。如果采取常規(guī)插胃管法時(shí)，使患者的下頜靠近胸骨柄有一定困難。而采用左側(cè)臥位插管法，不愛(ài)患者頭頸部活動(dòng)的限制，比較適用于任何原因所造成左側(cè)臥位。

3.7 采取左側(cè)臥位插胃管，并無(wú)增加對(duì)患者的不必要的損傷和痛苦，更能體現(xiàn)“人本”的關(guān)懷，符合護(hù)患關(guān)系的倫理要求。

通過(guò)本研究的觀察，左側(cè)臥位插胃管法可以減輕患者因插胃管所致的并發(fā)癥，提高一次插管的成功率，是一種操作簡(jiǎn)便、安全、有效的方法，左側(cè)臥位為昏迷患者插胃管（尤其是中毒患者）最理想的體位。

[1] 崔焱.護(hù)理基礎(chǔ)學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:369.

[2] 徐亞金.舌后墜病人插管方法探討[J] .中華護(hù)理雜志,1999,34(5):308.

[3] 許效松,孔靜.改良洗胃法搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒103例[J] .中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(9):22-23.