張 紅 楊 帆 繆紹疆 湯 炯

由于EPQ、UPI和16PF等心理量表對人格問題評估時結(jié)果難以解釋，依據(jù)DSM-Ⅳ修訂的人格診斷問卷（PDQ+4）評估人格障礙有其優(yōu)勢[1,2]。國內(nèi)目前對心理治療病房中人格障礙分布情況的報道較少，而各類心理疾病合并人格障礙的情況相當(dāng)普遍[3,4]。武漢市心理醫(yī)院是一家以心理治療見長的心理科?？漆t(yī)院，收治的患者中有相當(dāng)一部分有人格障礙或者人格問題，在該醫(yī)院的前身——武漢市精神衛(wèi)生中心心理治療科中的一項研究中發(fā)現(xiàn)符合DSM-Ⅳ軸Ⅱ人格障礙診斷的有45.5%，其中邊緣型人格障礙（BPD）占26.5%[5]。在心理治療科擴(kuò)大變?yōu)槲錆h市心理醫(yī)院后，在住院患者中依然保持著大量的人格障礙患者比例。本研究嘗試應(yīng)用PDQ+4幫助了解和診斷該心理治療病房患者的人格障礙分布狀況，為人格障礙的臨床診斷和治療提供實(shí)證支持。

1 對象和方法

1.1 對象

參加測試的是武漢市心理醫(yī)院2007年5月至12月的所有成年住院患者，共計90例。最終得到有效問卷76份，有效比例為84.4%，掩飾分過高或未完成問卷者被排除。所有納入研究的患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②文化程度在小學(xué)以上；③無嚴(yán)重軀體疾??；④PDQ+4掩飾分＜2。

1.2 調(diào)查工具

人格診斷問卷（PDQ+4）中文版有107項條目，十二個分量表，分別用于測評DSMⅣ系統(tǒng)的12種類型的人格障礙，原量表的美國陽性劃界分為3～5分，測試用時20～30min，可作為人格障礙的篩查工具[1]。一般資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況。

1.3 方法

測試前心理調(diào)查人員對協(xié)助人員進(jìn)行了培訓(xùn)，并作了統(tǒng)一的組織協(xié)調(diào)工作。用自編PDQ+4程序讓患者在計算機(jī)上測試。然后將有效問卷數(shù)據(jù)輸入SPSS11.0統(tǒng)計軟件包，進(jìn)行描述性統(tǒng)計、χ2檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)和因子分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

男性38人，女性38人；年齡18～52歲，平均（24.99±7.88）歲，其中20歲以下25人，20～29歲36人，30歲及以上15人；文化程度大學(xué)以下33人，大學(xué)及以上43人；已婚20人，未婚56人。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，男、女兩組患者年齡組、文化程度、婚姻狀況的構(gòu)成均無統(tǒng)計學(xué)差異。

按照DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究組具體診斷包括抑郁障礙23例，邊緣型人格障礙11例，社交恐怖癥8例，未加標(biāo)明的精神病性障礙10例，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙6例，軀體化障礙5例，神經(jīng)性貪食7例，強(qiáng)迫障礙3例，其他病例3例。以上診斷均為主要診斷，其中11例邊緣型人格障礙中8例同時有軸Ⅰ診斷，6例是抑郁障礙，2例是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但這些軸Ⅰ診斷不作為主要診斷。

2.2 不同性別、年齡組、文化程度和婚姻狀況的住院患者比較

F檢驗(yàn)得出，男患者反社會型分量表分（2.88±1.98）高于女患者（1.97±1.84），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.057，P＝0.043）；已婚者的回避型（4.15±1.73）和抑郁型分量表（3.85±2.01）與未婚者（5.39±2.16，5.09±1.67）有差異，均為前者低于后者（t＝-2.582，P＝0.013；t＝-2.469，P＝0.020）。不同年齡組的住院患者分量表和總分差異的情況見表1，SNK法進(jìn)一步兩兩比較得出，反社會型、回避型和抑郁型分量表上均為30歲及以上組最低（P＜0.05），其余分量表無差異。不同文化程度組之間的PDQ+4分無差異。

表1 不同年齡組住院患者PDQ+4量表分的差異

2.3 人格障礙篩查陽性率

以PDQ+4原量表劃界分（3～5）計算陽性率，結(jié)果顯示，偏執(zhí)型46.1%、分裂性31.6%、分裂型40.8%、癔病型60.5%、自戀型60.5%、邊緣型64.5%、反社會型39.5%、回避型77.6%、依賴型42.1%、強(qiáng)迫型92.1%、被動攻擊型57.9%、抑郁型63.2%?？傟栃月蔬_(dá)到676.4%。該陽性結(jié)果和臨床診斷相差甚大，平均每個患者有6個以上的人格障礙陽性率。12項分量表中陽性率最高的是強(qiáng)迫型（92.1%）和回避型（77.6%），最低的是分裂性（31.6%）。

2.4 與已發(fā)表樣本量表分的比較（表2）

各分量表均分和PDQ+4總分與另兩項國內(nèi)研究結(jié)果[1,2]有類似之處，本樣本得分高于非人格障礙樣本人群，與人格障礙樣本得分基本相當(dāng)。

表2 住院患者樣本量表分與其他研究樣本的比較

2.5 樣本因子分析結(jié)果

用主成分分析及方差極大正交旋轉(zhuǎn)法，按照特征值＞1的標(biāo)準(zhǔn)對76例樣本進(jìn)行因子分析提取出了3個因子，它們的方差累計貢獻(xiàn)率為63.6%，見表3。

3 討 論

本研究提示，反社會型、回避型和抑郁型人格障礙傾向在成年早期更易顯現(xiàn)，更年長一些的患者其人格障礙傾向相對減輕，年齡增長可能是避免這幾型人格障礙傾向發(fā)展的保護(hù)性因素，這與李江雪等[6]推測人格的某些特質(zhì)隨年齡增長趨于緩和、穩(wěn)定相一致。從一般資料的分析中還可以看到，本研究樣本以30歲以下的年輕人為多（80.3%），反映出心理治療病房收治患者的年齡偏向，與相對年輕者其人格結(jié)構(gòu)改變的彈性大，從心理治療中獲益更多也許有一定關(guān)系。因此，年齡是反映心理治療病房患者人格特殊性的一個指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者比女性患者更具有反社會型人格的傾向，表明男性比女性更有攻擊性和沖動的外顯行為，與另兩項研究結(jié)果相符[1,7]；未婚者具有較為退縮、內(nèi)向、抑郁的特質(zhì)，也可能正是這種人格的傾向?qū)е挛椿?，?dāng)然，這其中可能有年齡等因素的干擾。

表3 樣本因子分析結(jié)果

本研究樣本住院患者PDQ+4分量表陽性率以強(qiáng)迫型和回避型最高，這與楊蘊(yùn)萍等[7]的研究結(jié)果一致，提示患者的人格形成和普通人群一樣受傳統(tǒng)文化的影響，可能與我國傳統(tǒng)文化提倡謙遜穩(wěn)重和認(rèn)真律己的風(fēng)格有關(guān)。強(qiáng)迫型和回避型高陽性率將有助于進(jìn)一步證明和理解我國文化背景對人格及人格障礙形成的影響。與另兩項研究的比較結(jié)果顯示，本研究樣本與人格障礙患者得分類似。這提示心理治療病房住院患者在人格上的病理性特征更為明顯，這也與筆者觀察到患者的臨床表現(xiàn)相吻合。人格障礙可以導(dǎo)致軸Ⅰ的障礙不典型，使得診斷更為復(fù)雜，并能在一定程度上“抵抗”治療，這些都值得臨床醫(yī)師關(guān)注。

DSM-Ⅳ將人格障礙分為三大類群[8]：即A組奇特古怪組，包括偏執(zhí)型、分裂性和分裂型；B組戲劇化/情緒化組，包括表演型、自戀型、邊緣型和反社會型；C組焦慮/恐怖組，包括回避型、依賴型、強(qiáng)迫型。而抑郁型和被動攻擊型則暫未歸入特定的類群，為未加表明的人格障礙。為驗(yàn)證PDQ+4問卷的結(jié)構(gòu)是否與類群理論相符合，筆者對樣本作了因子分析，結(jié)果與DSM-Ⅳ的理論構(gòu)想并不一致。國內(nèi)外對類群理論的意見也并不一致。Yang等[1]提取到4個因子。楊蘊(yùn)萍等在其醫(yī)學(xué)生樣本中也提取到3個因子，但與DSM-Ⅳ[7]的3個類群也不一致。相反的，傅文青等[9]在大學(xué)生樣本中也提取到了3個因子，與DSM-Ⅳ的理論構(gòu)想高度吻合。不同樣本的結(jié)果不同，可能是因?yàn)橥蝗烁裾系K亞型具有異質(zhì)性，因此在不同的研究中同一人格障礙亞型在各因子上的負(fù)荷不同，這可能和PDQ+4的靈敏度高而特異度低[1,2]的特點(diǎn)有關(guān)。本研究結(jié)果中PDQ+4問卷的總陽性率達(dá)到676.4%，也即平均每個患者可在7個維度上顯示陽性分值，與臨床根據(jù)DSM-Ⅳ進(jìn)行的診斷差異較大。人格障礙共病并不違背DSM-Ⅳ的原始假設(shè)，但如此高的共病可能還是提示工具的一定缺陷。這一方面可能是DSM-Ⅳ人格障礙部分本身的問題，其并未適應(yīng)現(xiàn)在越來越多的人格多維度模型提出的趨勢[10]，另一方面，這可能與PDQ+4作為自評問卷的特征有關(guān)，PDQ+4和SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR AxisⅡ）在具體條目上的差別并不太大，但后者作為他評問卷，能夠較好的判斷被試是否符合該條目的陳述，只有當(dāng)被試提供了令人信服的詳細(xì)陳述或例子，或者在訪談中的行為或來自其他來源的信息顯示了明確的證據(jù)時，才會在該條目上被評為閾上分值（“3”），在SCID-Ⅱ中，每個條目都包括一個評3分的專門指導(dǎo)。不僅如此，人格障礙的診斷有其固有的6條診斷標(biāo)準(zhǔn)，在每個人格障礙診斷的時候，都需要同時具備這六條特征，也即被試的某種特征具有病理性、持續(xù)性、彌散性時，才能夠被進(jìn)一步診斷。這也是本樣本人群中，臨床診斷和PDQ+4得分結(jié)果具有較大差異的原因。

即使如此，作為一種自評形式的篩查問卷，PDQ+4還是有其價值，在沒有更合適工具出現(xiàn)的時候，PDQ+4能夠較快的篩查出可能的陽性被試，為進(jìn)一步的診斷打下一個基礎(chǔ)。另一方面，由于人格障礙和“正?！比烁袷且粋€連續(xù)譜，PDQ+4能夠測出不同人群中病理人格傾向的程度，這也是SCID-Ⅱ難以勝任的位置。

[1] Yang J,Rorbert RM,Paul TC,et al. The cross-cultural generalization of Axis-Ⅱ constructs: a evaluation of two personality disorder assessment instrument in the people' republic of China[J] . J Personality Disorders,2000,14 (3): 249-263.

[2] 楊蘊(yùn)萍,沈東郁,王久英,等.人格診斷問卷(PDQ-4+)在中國應(yīng)用的信效度研究[J] .中國臨床心理學(xué)雜志,2002,10(3):165-168.

[3] Brieger P,Ehrt U,Marneros A.Frequency of comorbid personality disorders in bipolar and unipolar affective disorders[J] .Compr Psychiatry,2003,44 (1): 28-34.

[4] Muller B,Wewetzer C,Jans T,et al.Personality disorders and psychiatric comorbidity in obsessive-compulsive disorder and anorexia nervosa[J] .Fortschr Neurol Psychiatr,2001,69(8): 379-387.

[5] 繆紹疆,童俊.動力學(xué)取向的住院式治療[J] .上海精神醫(yī)學(xué),2004,16(5):314-317.

[6] 李江雪,項錦晶.人格診斷問卷(PDQ-4+)在研究生群體中的應(yīng)用研究[J] .中國臨床心理學(xué)雜志,2006,14(6):580-582.

[7] 楊蘊(yùn)萍,沈東郁,劉稚穎,等.人格障礙評估研究:PDQ+4在北京醫(yī)學(xué)生中的試用[J] .中國臨床心理學(xué)雜志,2000,8(3):165-167.

[8] 美國精神科學(xué)會編,龐天鑒譯.DSM-IV分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[J] .國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊,2001,28(9楊森文庫精神醫(yī)學(xué)分冊增刊):219-227.

[9] 傅文青,姚樹橋.2592例大學(xué)生人格診斷問卷(PDQ+4)測試結(jié)果分析[J] .中國心理衛(wèi)生雜志,2004,18(9):621-623.

[10] Livesley WJ.Diagnostic dilemmas in classifying personality disorder[M] //.In: Phillips KA,First MB,Pincus HA.Advancing DSM.Washington: APA,2003.153-190.