陳元菁 王海鷹 張慶五

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球慢病發(fā)病與死亡主要原因，是目前惟一一個(gè)發(fā)病率和病死率在持續(xù)增高的疾病。甲狀腺激素不僅影響機(jī)體的代謝和氧耗，而且參與了蛋白質(zhì)生物合成的調(diào)節(jié)。越來越多的研究表明一些非甲狀腺疾病的重癥病例，血清甲狀腺激素隨著病情的變化而發(fā)生改變。為了探討COPD合并呼吸衰竭時(shí)血清甲狀腺激素水平變化的特點(diǎn)及意義，本人對所在醫(yī)院的50例COPD合并呼吸衰竭患者不同時(shí)期甲狀腺激素的水平進(jìn)行了測定，并與健康體檢查者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 COPD合并呼吸衰竭組與對照組血清甲狀腺激素水平測定結(jié)果比較（±s）

表1 COPD合并呼吸衰竭組與對照組血清甲狀腺激素水平測定結(jié)果比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.01，與呼吸衰竭緩解組相比，△P＜0.05

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)呼吸衰竭急性發(fā)作組 50 51.3±4.5 1.07±0.34△* 96.14±32.60△* 3.45±3.04 3.88±0.48△* 13.98±3.11呼吸衰竭緩解組 47 73.8±6.7 1.83±0.41* 128.75±31.04* 3.48±4.82 4.83±0.54* 14.14±3.98對照組 50 91.5±8.7 2.30±0.33 134.3±33.9 3.48±4.82 5.06±0.78 14.32±5.32 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 P＞0.05

表2 COPD合并呼吸衰竭組死亡組與緩解組血清甲狀腺激素水平測定結(jié)果比較（±s）

表2 COPD合并呼吸衰竭組死亡組與緩解組血清甲狀腺激素水平測定結(jié)果比較（±s）

組 別 例數(shù) PaO2(mmHg) TT3(nmol/L) TT4(nmol/L) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)死亡組 3 48.6±3.8 0.79±0.16 80.3±15.2 3.20±3.89 2.37±0.93 11.91±3.36緩解組 47 73.8±6.7 1.83±0.41 128.75±31.04 3.48±4.82 4.83±0.54 14.14±3.98 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＞0.05 P＜0.001 P＞0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

COPD合并呼吸衰竭組50例，均為2009年1月至2010年2月在上海市控江醫(yī)院住院患者。男32例，女18例，平均（79.96±7.67）歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者均經(jīng)吸氧、抗炎、平喘、糾正呼吸衰竭等治療，其中死亡3例。緩解期組47例，為上述呼吸衰竭患者經(jīng)治療后緩解者，其中男性30例，女性17例，平均（70.3±4.7）歲。對照組50例，男29例，女21例，平均（79.05±6.18）歲，均為上海市控江醫(yī)院健康體檢者，無重要器官器質(zhì)性疾病。COPD合并呼吸衰竭組、緩解期組和對照組在性別和年齡等一般資料相似，具可比性（P＞0.05）。所有參與試驗(yàn)者均無甲狀腺疾病，未服用影響甲狀腺激素分泌之藥物。

1.2 方法

①甲狀腺素測定：患者于入院次日清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取靜脈血3mL，緩解期甲狀腺素測定要求患者于出院前日清晨空腹安靜狀態(tài)下抽血，血標(biāo)本置37℃水30min，3000r/min離心分離血清，-20℃保存待檢。以電化學(xué)發(fā)光法測定，采用Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)及其配套試劑等均由羅氏公司提供。檢測甲狀腺激素血清甲狀腺激素總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及游離甲狀腺素（FT4）水平。試劑盒由該公司原裝提供，嚴(yán)格按說明書方法操作。同時(shí)測定對照組老年健康人的血清甲狀腺激素水平。②患者入院未吸氧和緩解期各抽動(dòng)脈血2mL進(jìn)行血?dú)夥治?，采用美國NOVA血?dú)夥治鰞x測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 呼吸衰竭急性發(fā)作組、與對照組血清T3、T4、FT3比較，水平顯著下降，P＜0.01；呼吸衰竭患者經(jīng)治療后緩解者雖甲狀腺激素水平有所上升，但與對照組血清T3、T4、FT3比較，亦顯著下降，P＜0.01；呼吸衰竭急性發(fā)作組經(jīng)治療后呼吸衰竭緩解，自身發(fā)病前后甲狀腺激素水平明顯降低，P＜0.05。測定結(jié)果見表1。

2.2 死亡組與緩解組血清T3、T4、FT3比較，水平顯著下降，P＜0.001，測定結(jié)果見表2。

3 討 論

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，人體的生長、發(fā)育和代謝活動(dòng)通過甲狀腺分泌甲狀腺激素來影響和調(diào)節(jié)。甲狀腺激素由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞所分泌，包括甲狀腺素，即T3和T4兩種。正常甲狀腺激素的生理活性2/3由T3完成，1/3由T4完成。T3的活性比T4大3～4倍。當(dāng)某些器官發(fā)生異常時(shí)，對甲狀腺分泌功能產(chǎn)生一定的影響[2]。多種非甲狀腺疾病如長期饑餓、營養(yǎng)不良、許多急、慢性疾病以及某些藥物可引起甲狀腺功能試驗(yàn)?zāi)承y定指標(biāo)的異常而臨床上卻并無甲狀腺本身的疾病，這種情況被稱為非甲狀腺疾病甲狀腺功能異常綜合征[3]。即危重患者血清甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，分泌調(diào)節(jié)功能等方面?？呻S病情的惡化發(fā)生改變，這些既往甲狀腺本無疾患的患者的甲狀腺功能常表現(xiàn)異常，特征為TT3、FT3水平下降，TT4、FT4水平正?；蛳陆祷蛏撸鳷SH對促甲狀腺激素釋放激素的反應(yīng)亦不增高，表現(xiàn)為TSH釋放正常甚至降低，這就是所謂的“低T3綜合征”。并且隨著疾病嚴(yán)重程度的進(jìn)展，出現(xiàn)“低T4綜合征”。本文研究顯示，COPD呼吸衰竭患者血清TT3、TT4及FT3水平顯著低于健康對照組。呼吸衰竭急性發(fā)作組血清T3、T4及FT3水平明顯低于呼吸衰竭緩解組，且死亡患者的T3、T4及FT3水平則更低。提示甲狀腺功能異常綜合征的出現(xiàn)及甲狀腺功能異常的程度和性質(zhì)，可能預(yù)示全身性疾病比較嚴(yán)重，而低T3伴低T4時(shí)則提示病情危重，預(yù)后更差。本組患者經(jīng)過控制感染、解痙平喘、合理氧療等綜合治療，改善了缺氧和二氧化碳潴留，而未給予甲狀腺激素治療。各組治療后，TT3、TT4、FT3均較治療前有明顯升高，TSH無顯著變化，說明甲狀腺功能異常綜合征在COPD急性加重中是繼發(fā)的、可逆的，隨病情穩(wěn)定、呼吸衰竭糾正而漸恢復(fù)正常[4]；是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，減少能量消耗有助于疾病的康復(fù)。

COPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作組甲狀腺激素水平明顯低于健康對照組，分析其主要原因是：①COPD患者缺氧加重，右心功能不全、胃腸道瘀血及黏膜水腫，納差，進(jìn)食少，腸道對碘的吸收減少，使體內(nèi)碘缺乏，致TT3、TT4降低。②低氧血癥使患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能受損，TSH分泌減少，甲狀腺激素合成減少。5脫碘酶活性降低，使T4轉(zhuǎn)化為T3受抑制，T3下降[5]。③COPD合并呼吸衰竭時(shí)出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，皮質(zhì)醇合成和釋放增加，皮質(zhì)醇抑制TSH釋放，使T4生成減少，同時(shí)抑制T4與甲狀腺蛋白結(jié)合，也抑制T4向T3轉(zhuǎn)變，使T4轉(zhuǎn)向生成無活性代謝產(chǎn)物rT3，而T3生成減低[6]。④缺氧、酸中毒和心肌損害，均可使TT3在組織中的利用增加，血中TT3減少[7]。⑤COPD合并感染可產(chǎn)生一系列炎性因子，如白細(xì)胞介素2和白細(xì)胞介素6可抑制TT4脫碘轉(zhuǎn)化成TT3，使血TT3降低[8]。由此可見，缺氧是導(dǎo)致COPD患者體內(nèi)甲狀腺激素變化及其功能紊亂的重要因素之一。對COPD呼吸衰竭患者血清甲狀腺激素水平進(jìn)行監(jiān)測及動(dòng)態(tài)觀察，有助于判斷病情的預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J] .中華結(jié)核和呼吸病雜志,2007,30(1):7.

[2] 梁藎忠,李秀均.內(nèi)分泌病診療手冊[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:129.

[3] Karadag F,Ozcan H,Karul AB,et al. Correlates of non-thyroidal illness syndrome in chronic obstructives pulmonary disease[J] .Respir Med,2007,101(7):1439.

[4] 白曉芳.慢性阻塞性肺病患者TH水平觀察[J] .臨床薈萃,2002,17(7):374.

[5] Zargar AH,Ganie MA,Masocdi SR,et a1.Prevalence and pattern of euthyroid sick syndrome in acute and chronic non-thyroidal illnessits relationship with severity and outcome of the disorder[J] .J Assoc Physieians India,2004,52(1):27-31.

[6] Matsumoto M,lshiguro H,Tomita Y,et a1.Changes in thyroid function after bone marrow transplant in young patients [J] .Pediatr Int,2004,46(3):291-295.

[7] Klemperer JD,Ojamaak,Klein I. Thyroid hormone therapy in cardiovascular disease [J] .Prog Cardiovasic Dis ,1996,38(4):329.

[8] Monig H,Arendt T,Meyer M,et a1.Activation of the hypothalam-O-pituitary-adrenal axis in response to septic or non-septia diseases:implacations for the euthyroid sick syndrome[J] . Intensive Care Med,1999,25(12):1402.