馬 俊，張貴斌，楊洪清，唐洲平

（湖北省老河口市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 老河口 441800）

我國(guó)每年新發(fā)生卒中患者約200萬(wàn)，其中70%為缺血性卒中，而缺血性卒中患者的30%～70%與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)。因此，我國(guó)大概每年40～50萬(wàn)新發(fā)的卒中患者與顱內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)[1]。近年來(lái)，血管內(nèi)支架成形術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療并顯示了良好的前景[2-5]；我們自2007年9月～2009年8月，采用球囊擴(kuò)張型支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄9例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組9例患者，男性5例，女性4例，年齡42～65歲，平均53.5歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥50%；②狹窄段血管正常直徑≥2 mm，且遠(yuǎn)端血管正常，后循環(huán)血管病變長(zhǎng)度＜20 mm，前循環(huán)血管病變長(zhǎng)度＜15 mm；③中風(fēng)后無(wú)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；④具有一個(gè)以上的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓，糖尿病，脂代謝異常，吸煙史，肥胖，冠心病史等；⑤近期無(wú)出血性病史。本組頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)段狹窄4例，主要臨床表現(xiàn)為：短暫缺血發(fā)作3例，如發(fā)作性肢體無(wú)力，麻木，失語(yǔ)；1例持續(xù)單側(cè)肢體輕度無(wú)力：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)5例，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)，頭CT掃描存在不同程度腦梗死8例。本組患者均有高血壓病史，4例合并糖尿病，8例合并脂代謝異常，均經(jīng)藥物治療，療效不佳。

1.2 影像學(xué)檢查

本組經(jīng)全腦血管數(shù)字減影造影術(shù)（DSA）證實(shí)，9處病灶中，4例為大腦中動(dòng)脈M1段狹窄，4例為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄，1例為基底動(dòng)脈狹窄?；颊咝g(shù)前的平均狹窄率為78.2%，平均狹窄長(zhǎng)度為8.5 mm。LAM分型：A、B、C、D、F 和 N型部位各為 4和 5處；A、B、C型病變各為8和1；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型路徑各為4和5。

1.3 治療方法

本組患者均于術(shù)前3～7 d口服阿斯匹林300 mg，1日 1次，氯吡格雷 75 mg，1日 1次，普羅布考0.5 mg，1日2次，糾正危險(xiǎn)因素；按照美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，并進(jìn)行靶病變部位、形態(tài)學(xué)和路徑分型（LMA分型）[6]，制定個(gè)體化計(jì)劃。術(shù)前2 h持續(xù)靜脈泵入尼莫地平，術(shù)后至少繼續(xù)24 h。本組患者均采用球擴(kuò)式支架（BX，Cordis公司，美國(guó)，共8例。阿波羅，上海微創(chuàng)，中國(guó)，1例），氣管插管全身麻醉下采用Seldinger股動(dòng)脈插管技術(shù)穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘全身肝素化。先行DSA檢查以確定狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度以及缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)供血情況。在導(dǎo)絲和路徑圖的導(dǎo)引下，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段或椎動(dòng)脈V3段，選擇合適的工作角度，以導(dǎo)引導(dǎo)管作為參考，選擇合適型號(hào)的支架，在路徑圖導(dǎo)引下，以微導(dǎo)絲導(dǎo)引輸送球囊擴(kuò)張式支架。微導(dǎo)絲應(yīng)越過(guò)狹窄處恰當(dāng)距離，既要使微導(dǎo)絲在狹窄處保持較強(qiáng)的支撐力，又有避免撐開(kāi)支架時(shí)微導(dǎo)絲損傷遠(yuǎn)端血管。然后，輸送支架覆蓋動(dòng)脈狹窄段，緩慢充盈球囊釋放支架，釋放壓力參考球擴(kuò)式支架命名壓。造影證實(shí)支架釋放滿意，血流通暢后，緩慢撤出球囊導(dǎo)管。留置微導(dǎo)絲觀察15 min，再次造影無(wú)異常后撤出導(dǎo)絲。術(shù)后患者立即行頭CT檢查，排除顱內(nèi)出血。術(shù)后4～6 h拔出動(dòng)脈鞘，連續(xù)3 d皮下注射低分子肝素鈣4000 U，1日2次，同時(shí)口服阿斯匹林300 mg，1日1次，氯吡格雷75 mg，1日1次，12周后，阿斯匹林100 mg，1日1次并長(zhǎng)期服用。

1.4 隨訪

所有患者通過(guò)門(mén)診隨訪，了解患者卒中再發(fā)情況。

2 結(jié)果

本組9例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，其中4例為大腦中動(dòng)脈M1段狹窄，4例為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄，1例為基底動(dòng)脈狹窄。所有病例支架到位滿意，支架釋放后平均狹窄從術(shù)前的狹窄率78.2%下降到10.5%，如圖1-4。術(shù)后無(wú)顱內(nèi)出血、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%，治療后門(mén)診隨訪，堅(jiān)持抗血小板治療，隨訪時(shí)間2～20月，平均11月，未發(fā)生卒中事件。

圖1 右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄支架植入（術(shù)前、術(shù)后）

圖2 左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄支架植入（術(shù)前、術(shù)后）

圖3 顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄支架置入（術(shù)前、術(shù)后）

圖4 顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄支架置入（術(shù)前、術(shù)后）

3 討論

內(nèi)科治療、外科治療和血管成形術(shù)是治療癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的三種方法。抗栓抗凝等藥物治療，對(duì)嚴(yán)重癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者（狹窄率70%～99%）二年內(nèi)卒中發(fā)生率為25%，藥物治療效果并不令人滿意[7]；多中心顱外-顱內(nèi)旁路移植術(shù)的研究結(jié)果顯示，外科手術(shù)的療效呈現(xiàn)陰性結(jié)果[8]，而且適應(yīng)癥窄，尤其對(duì)后循環(huán)血管狹窄不能廣泛使用。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的提高，血管內(nèi)成形術(shù)已成為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄重建的主要方法。早期開(kāi)展的主要是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張成形術(shù)，但隨后大宗病例的應(yīng)用表明，其并發(fā)癥高、療效差[9]；近年來(lái)，由于柔軟的冠脈支架的出現(xiàn)，使血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄成為可能，臨床應(yīng)用情況國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道[10-11]。血管內(nèi)支架成形術(shù)有利于：①防止狹窄造成的低灌注；②防止斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血或斑塊的生長(zhǎng)導(dǎo)致的狹窄部位血栓形成；③防止狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞事件，從而在一定程度上降低卒中的發(fā)生率。本組9例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄行血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)成功率100%，無(wú)圍手術(shù)期的腦血管病并發(fā)癥，隨訪平均11個(gè)月，無(wú)新卒中發(fā)生，取得良好的效果。HANKEY等對(duì)目前全世界顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄成形術(shù)作的回顧性評(píng)價(jià)分析認(rèn)為，使用球囊擴(kuò)張成形術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥率是7.9%，圍手術(shù)期死亡3.4%[1]。因此，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架置入治療是一種高風(fēng)險(xiǎn)治療手段，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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