馮 麗，龔瑞娥，劉珍如，張鳳林，呂一欣，吳 英

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是目前國(guó)際上通用的流行病學(xué)調(diào)查方法。它利用普查或抽樣調(diào)查的方法，收集某一特定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院感染實(shí)際病例資料，可以反映醫(yī)院感染及其影響因素的關(guān)系。持續(xù)進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，可以看出醫(yī)院感染的長(zhǎng)期趨勢(shì)，用于控制效果評(píng)價(jià)[1]?，F(xiàn)將我院2008年的現(xiàn)患率調(diào)查情況總結(jié)如下。

1 調(diào)查方法

1.1 調(diào)查時(shí)間和對(duì)象

調(diào)查時(shí)間為2008年8月5日～8月9日，將臨床科室分成幾個(gè)區(qū)域，每天調(diào)查一個(gè)區(qū)域，但必須在8月10日之前完成。每個(gè)調(diào)查日都是調(diào)查前一天0∶00～24∶00的所有住院患者，但不包括此間新入院患者。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查人員由醫(yī)院感染控制專職人員和各病房總住院醫(yī)師組成。按每50張床位配備1名調(diào)查人員，調(diào)查前1日由專職人員統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法、調(diào)查表填寫。由專職人員任組長(zhǎng)，調(diào)查人員隨機(jī)分配調(diào)查區(qū)域，每組4～5人，負(fù)責(zé)調(diào)查9-11個(gè)病房。調(diào)查分次進(jìn)行，每個(gè)科室只查一天，采用床旁調(diào)查和在架病歷調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行，填寫統(tǒng)一的個(gè)案調(diào)查表，所有在調(diào)查對(duì)象中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者，均列入醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）（2001年）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

本次調(diào)查應(yīng)查人數(shù)1972人，實(shí)查1925人，實(shí)查率97.62%，，醫(yī)院感染102人，108例次，人數(shù)現(xiàn)患率為5.30%，例次現(xiàn)患率為5.61%。醫(yī)院感染現(xiàn)患率在10%以上的科室是血液科（26.15%）、器官移植中心（18.18%）、風(fēng)濕皮膚科（15.38%）、兒科（14.75%）、ICU（14.29）、肝膽腸外科（13.51%）、神經(jīng)內(nèi)科（12.07）、神經(jīng)外科1（10.42%）和胃腸外科(10.34%)，見表 1。

2.2 醫(yī)院感染部位分布

醫(yī)院感染部位以下呼吸道為最多見，占39.81%；其次是上呼吸道（17.59%）、手術(shù)部位（11.11%）、口腔（8.33%），見表2。

2.3 抗菌藥物使用情況

全院調(diào)查日共有914人次使用抗菌藥物，使用率為47.48%。其中，一聯(lián)用藥率為66.41%（607/914），二聯(lián)用藥率為 32.06%（293/914），三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥率為1.53%（14/914）；根據(jù)用藥目的，治療用藥406例，占44.42%，預(yù)防用藥422例，占46.17%，，治療+預(yù)防86例，占9.41%。抗菌藥物使用率＞70%的科室：綜合外科、肝膽外科、ICU、胃腸外科、心胸外科、脊柱外科和器官移植中心。手術(shù)科室與非手術(shù)科室抗菌藥物使用情況見表3，非手術(shù)科室抗菌藥物使用率低于手術(shù)科室（P＜0.000），非手術(shù)科室以治療性使用抗菌藥物為主，而手術(shù)科室以預(yù)防性使用抗菌藥物為主。

2.4 醫(yī)院感染病原體監(jiān)測(cè)

分離出醫(yī)院感染病原體15株，醫(yī)院感染病例送檢率為14.71%（15/102）。其中，革蘭陰性菌8例，革蘭陽(yáng)性菌5株，真菌2例。當(dāng)日發(fā)現(xiàn)2株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），均為手術(shù)部位感染細(xì)菌。治療用藥（包括“預(yù)防+治療”用藥）送細(xì)菌培養(yǎng)120人次，送檢率為29.56%（120/406）。

表1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率在10%以上的科室

表2 醫(yī)院感染部位分布

表3 手術(shù)科室與非手術(shù)科室抗菌藥物使用情況比較

3 討論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

某院醫(yī)院感染現(xiàn)患率為5.30%，例次現(xiàn)患率為5.60%，與任玲[2]等報(bào)道的結(jié)果基本一致。通過9年的現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2000年的7.83%下降到2008年的5.56%，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.84，P＜0.05）。本次調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率在10%以上的科室有血液科、器官移植中心、風(fēng)濕皮膚科、兒科、肝膽腸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科1、胃腸外科。除了患者自身機(jī)體狀況等所致內(nèi)源性感染之外，相應(yīng)科室應(yīng)加強(qiáng)外源性感染的預(yù)防與控制，如做好消毒、隔離與滅菌工作、加強(qiáng)手衛(wèi)生等[3]；能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行與暴發(fā)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染科，同時(shí)積極采取相應(yīng)措施。專職人員將針對(duì)以上感染率較高的科室以及高危部門進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)有特殊耐藥菌株如MRSA、VRE（耐萬(wàn)古霉素的腸球菌）的科室做好消毒隔離指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，防止耐藥菌株通過醫(yī)源性途徑（尤其是經(jīng)手、或醫(yī)療器械等）傳播、流行，造成嚴(yán)重后果[4]。

3.2 醫(yī)院感染部位

醫(yī)院感染部位主要是下呼吸道，其次是上呼吸道、手術(shù)部位和口腔。下呼吸道醫(yī)院感染在國(guó)內(nèi)一直居于較高水平，其原因與呼吸機(jī)的使用、氣管切開等侵入性操作有關(guān)外，還與病房探視、陪護(hù)人員多，增加空氣污染的機(jī)會(huì)以及通過污染的醫(yī)療器械及醫(yī)務(wù)人員的手傳播有關(guān)。因而，要保持病室清潔，房間定時(shí)通風(fēng)，盡量減少人員流動(dòng)；進(jìn)行侵入性操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生，增加手衛(wèi)生依從性；做好氣管導(dǎo)管的護(hù)理以及呼吸機(jī)管路的消毒工作[5]?？谇桓腥镜?例患者，主要分布在血液科，放療科、兒科和風(fēng)濕科，其中口腔真菌感染7例，細(xì)菌感染2例。由此可見，免疫功能低下的患者，應(yīng)做好口腔衛(wèi)生，預(yù)防和減少口腔的真菌以及細(xì)菌感染。

3.3 抗菌藥物使用情況

2008年某院抗菌藥物使用率為47.48%，低于衛(wèi)生部規(guī)定＜50%的要求；與2000年比較，抗菌藥物使用率下降了約12個(gè)百分點(diǎn)。在聯(lián)合用藥方面，以使用一聯(lián)、二聯(lián)為主（占98.47%），三聯(lián)及以上使用很少（占1.53%），基本符合抗菌藥物使用原則。說(shuō)明經(jīng)過9年的控制措施已經(jīng)取得初步效果，但與世界衛(wèi)生組織要求的抗菌藥物使用率低于30%相比，仍存在很大差距?？咕幬锸褂寐剩?0%的科室主要以手術(shù)科室為主，手術(shù)科室與非手術(shù)科室抗菌藥物使用情況存在明顯差異（P＜0.000），這與醫(yī)師為保證手術(shù)成功，術(shù)前預(yù)防感染，延長(zhǎng)圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)間有關(guān)[6]。故應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)科室抗菌藥物合理應(yīng)用的管理；其次仍應(yīng)繼續(xù)做好全院抗菌藥物的管理，降低抗菌藥物的使用率，合理、規(guī)范使用抗菌藥物：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)和監(jiān)督工作，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象；掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、手術(shù)圍術(shù)期用藥、預(yù)防用藥的指證和療程，密切觀察患者有無(wú)菌群失調(diào)及二重感染，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用[7]。

3.4 醫(yī)院感染病原體監(jiān)測(cè)

某院在治療用抗菌藥物的患者中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率為29.56%，低于國(guó)家抗菌藥物管理考評(píng)指標(biāo)（應(yīng)≥50.00%），醫(yī)院感染病例送檢率僅為14.71%。由于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)技術(shù)以及花費(fèi)時(shí)間、費(fèi)用等問題，臨床更多的采用經(jīng)驗(yàn)治療為主，所以必須強(qiáng)調(diào)感染性疾病的病原學(xué)診斷的重要性，不但要提高臨床醫(yī)師的病原學(xué)送檢意識(shí)，檢驗(yàn)科也要提高對(duì)微生物的快速診斷能力，及時(shí)為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)[8]。

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