李傳杰，蔣勁松，蔡月蓮，梁世廉

（1.梧州市工人醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，廣西 梧州 543001；2.梧州市工人醫(yī)院 骨科，廣西 梧州 543001；3.梧州市工人醫(yī)院 呼吸科，廣西 梧州 543001）

細(xì)菌感染性疾病是臨床最常見(jiàn)病種之一，抗菌藥物發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)或引發(fā)院內(nèi)感染。為提高抗菌藥物合理使用率和抗感染療效，我們對(duì)臨床常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療進(jìn)行了干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例資料源于我院2007年6月～9月（干預(yù)前）、2007年10月～2008年1月（干預(yù)中）和2008年2月～5月（干預(yù)后）期間，入院診斷為細(xì)菌感染性疾病的常見(jiàn)病例。住院天數(shù)≥3 d，抽樣以隨機(jī)數(shù)起始，按照一定的間隔以等間距從各時(shí)段逐月抽取感染病例約10%，共665例。其中，男性374例，年齡9個(gè)月～91歲，平均（47.4±3.2）歲；女性291例，年齡6個(gè)月～96歲，平均（49.7±2.6）歲。

1.2 數(shù)據(jù)收集

以查閱原始記錄方式從HIS系統(tǒng)和病案室選擇宏觀指標(biāo)，采用表格形式收集病歷號(hào)、年齡、性別、感染類型、病原學(xué)送檢、聯(lián)合用藥、療程，以及治愈好轉(zhuǎn)、醫(yī)院感染、藥物不良反應(yīng)等資料。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱：指導(dǎo)原則）[1]和《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用規(guī)范》[2]制訂本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，強(qiáng)調(diào)抗感染治療不送病原學(xué)檢查應(yīng)說(shuō)明原因，療效不佳且病原學(xué)檢查陰性應(yīng)重新采樣送檢，選用抗菌藥物應(yīng)依據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果，聯(lián)合用藥應(yīng)指征明確、配伍合理，更換抗菌藥物或更改給藥方案應(yīng)分析療效或說(shuō)明原因，抗感染療程一般為用藥至體溫正常、癥狀消退后72～96 h。

1.3.2 宣傳教育 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和管理要求的培訓(xùn)，每季度公布常見(jiàn)病原菌譜及耐藥譜，利用網(wǎng)絡(luò)、簡(jiǎn)報(bào)、藥訊、講座等方式開(kāi)展典型案例分析。

1.3.3 監(jiān)督考核 發(fā)揮醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院感染管理科的行政監(jiān)管職能，臨床藥學(xué)科常規(guī)參加臨床查房，鼓勵(lì)微生物檢驗(yàn)師參與臨床會(huì)診。每月按照實(shí)施細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，抽查10%在架病歷和歸檔病歷。評(píng)價(jià)結(jié)果分合理、基本合理和不合理，考評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋并通過(guò)醫(yī)院綜合目標(biāo)質(zhì)量管理體系獎(jiǎng)懲。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前后病原學(xué)送檢率、合理用藥率、治愈好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率等組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)，平均抗感染療程采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

665例研究病例中下呼吸道感染469例，消化系統(tǒng)感染62例，泌尿生殖感染68例，皮膚軟組織感染45例，其它感染21例。干預(yù)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均好于干預(yù)前（表1）。其中，干預(yù)前組病原學(xué)送檢率、聯(lián)合用藥率、合理或基本合理用藥率分別為44.23%、51.44%、63.46%，干預(yù)后分別為58.82%、45.80%、75.21%。干預(yù)前、中、后不合理用藥共201例387次，其中，針對(duì)病原學(xué)送檢和更改治療方案的干預(yù)效果相對(duì)明顯（表2）。干預(yù)后治愈好轉(zhuǎn)率比干預(yù)前提高4.20個(gè)百分點(diǎn)（97.48%），平均抗感染療程縮短0.97d（8.97 d），醫(yī)院感染和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的下降趨勢(shì)差異無(wú)顯著性。

表1 665例細(xì)菌感染性疾病抗感染治療干預(yù)效果對(duì)比

續(xù)表1 665例細(xì)菌感染性疾病抗感染治療干預(yù)效果對(duì)比

表2 387次不合理用藥原因構(gòu)成比 （%）

3 討論

抗菌藥物是治療細(xì)菌感染性疾病最關(guān)鍵的藥物，調(diào)查和分析細(xì)菌感染性疾病病原學(xué)送檢和治療性應(yīng)用抗菌藥物情況，可為制定抗菌藥物管理措施提供依據(jù)[3～5]?！爸笇?dǎo)原則”對(duì)使用抗菌藥物干預(yù)的結(jié)果，與各醫(yī)院采取行政干預(yù)措施改變不良的用藥方法和習(xí)慣有關(guān)[5]。鑒于規(guī)范化使用抗菌藥物的艱巨性和循序漸進(jìn)性，本研究現(xiàn)階段主要側(cè)重于病原學(xué)送檢、選藥、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、更改治療方案和藥物分級(jí)管理等干預(yù)措施。

研究結(jié)果顯示，病原學(xué)送檢率不僅從干預(yù)前的44.23%提高到干預(yù)后的58.82%，而且明顯高于國(guó)內(nèi)韓雪玲、張志清等報(bào)道的 11.76%～50.6%[4，7～9]；送檢陽(yáng)性率、陽(yáng)性結(jié)果臨床符合率、合理或基本合理用藥亦從干預(yù)前的43.48%、72.50%、63.46%，分別提高到55.79%、89.74%、75.21%；聯(lián)合用藥率則從51.44%下降到45.80%，上述結(jié)果說(shuō)明，抗感染治療不送檢必須說(shuō)明原因，療效不佳而結(jié)果陰性應(yīng)重送檢，聯(lián)合用藥或更換抗菌藥物應(yīng)有療效分析或說(shuō)明原因等干預(yù)措施，已經(jīng)取得明顯成效。

數(shù)據(jù)分析表明，當(dāng)前不合理用藥主要表現(xiàn)為無(wú)病原學(xué)送檢、聯(lián)合用藥指征不明確、更改治療方案無(wú)分析、越權(quán)用藥。干預(yù)效果以針對(duì)病原學(xué)送檢和更改治療方案的效果相對(duì)明顯，對(duì)選藥不當(dāng)、重復(fù)用藥和療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短的干預(yù)效果不顯著，而干預(yù)后聯(lián)合用藥指征不明確和越權(quán)用藥的比例不降反升值得反思。聯(lián)合用藥不規(guī)范可能與臨床醫(yī)師“撒網(wǎng)式大包圍”的頑固觀念或者屈從于患者愿望有關(guān)，越權(quán)用藥增加的主要原因是醫(yī)療工作繁忙，上級(jí)醫(yī)師不能做到每次指導(dǎo)用藥后均能及時(shí)簽字。筆者認(rèn)為，省去簽字的繁瑣而強(qiáng)調(diào)及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的指示，或可節(jié)省臨床醫(yī)師更多的精力。

“指導(dǎo)原則”是臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性原則，非強(qiáng)制性要求。實(shí)際工作中存在醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊、疾病種類和病情復(fù)雜等困難和阻力，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用的干預(yù)非常必要。本組資料干預(yù)前后治愈好轉(zhuǎn)率提高4.20個(gè)百分點(diǎn)，平均抗感染療程縮短0.97 d，前后對(duì)比的差異均具有顯著性，表明干預(yù)措施對(duì)提高療效，縮短療程，減少住院時(shí)間行之有效，認(rèn)真參照“指導(dǎo)原則”對(duì)促進(jìn)安全、合理的使用抗菌藥物起到積極作用。

不合理使用抗菌藥物，可引起藥物不良反應(yīng)以及菌群失調(diào)導(dǎo)致的二重感染。本文干預(yù)前后醫(yī)院感染和藥物不良反應(yīng)的類型無(wú)明顯變化，醫(yī)院感染主要是口腔霉菌、肺部感染和尿路感染，不良反應(yīng)以皮膚瘙癢、脈管炎和消化道癥狀常見(jiàn)。干預(yù)后的醫(yī)院感染發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于干預(yù)前，但下降趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)措施及成效有待增加觀察樣本后進(jìn)一步研究。

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