龔時鵬，余艷紅，陳 莉

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510515）

孕產(chǎn)婦失血性休克是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能及時早期診斷以及有效積極治療，將會導(dǎo)致一系列如多器官功能障礙綜合征、敗血癥等嚴(yán)重后果，甚至可能導(dǎo)致死亡[1，2]。孕產(chǎn)婦失血性休克的發(fā)病機制極其復(fù)雜，其中凝血連鎖反應(yīng)的促發(fā)在休克病理生理過程中具有重要作用，與休克后多臟器功能衰竭的發(fā)生密切相關(guān)[3]。對休克的容量復(fù)蘇，現(xiàn)代輸液理念認(rèn)為限制性輸液能更有效復(fù)蘇失血性休克[4]，而目前對孕產(chǎn)婦失血性休克的搶救仍沿用傳統(tǒng)的早期大量液體復(fù)蘇方案，是否限制性輸液能應(yīng)用于孕產(chǎn)婦休克的復(fù)蘇，迄今尚缺乏系統(tǒng)的研究。本研究擬從失血性休克后凝血因子的變化研究入手，探討限制性輸液應(yīng)用孕產(chǎn)婦休克復(fù)蘇的可行性。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

實驗動物由南方醫(yī)院動物中心提供。15只新西蘭白兔（雌兔），生理年齡1～1.5歲，孕兔妊娠期為15～25 d，孕兔體重在2.84～4.47 kg之間。

1.2 建立模型

參照余艷紅等[5]方法制作孕兔失血性休克模型。20%氨基甲酸乙脂靜脈麻醉后，分別于頸動靜脈、股動靜脈置管，沿下腹部正中切口打開腹腔，暴露子宮。此模型分為3期，急性失血期（0～30 min）：頸動脈放血，控制一定速率，使MAP在15 min內(nèi)降至40 mmHg，后15 min維持MAP在40～45 mmHg之間，抽取的血液經(jīng)肝素化處理以備急救期回輸；休克急救期（30～90 min）：選取孕兔任意一孕囊，剪斷此孕囊的一處較大血管，使用無菌紗布圍繞，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的輸液方案給予搶救；復(fù)蘇后期（90～180 min）：剪斷血管后60 min縫扎血管徹底止血，回輸血液和液體，血壓超過80 mmHg則停止輸血和輸液。

1.3 不同輸液方案和分組

將實驗動物編號，隨機分為3組（每組5只）：①假休克組（Sham Shock Group，SSG組），給予插管、開腹等處理后，但未進行放血和任何治療。②傳統(tǒng)輸液組（Aggressive Fluid Resuscitation Group，AFR組），院前復(fù)蘇期開始接受大量的林格氏液快速輸注，輸液速度為12 mL/min[7]，維持MAP為80 mmHg。③限制性輸液組（Limited Volume Resuscitation Group，LVR組），院前復(fù)蘇期開始輸注同樣的液體，輸液速度為4mL/min，保持MAP不超過60 mmHg。治療組在院內(nèi)復(fù)蘇期開始接受同樣的手術(shù)止血和輸血輸液治療，維持MAP為80 mmHg。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

分別于模型（0 min、30 min、90 min、180 min、4 h）各時間點取靜脈血，送南方醫(yī)院檢驗科監(jiān)測凝血酶原（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）以及纖維蛋白原含量（Fbg）（各項指標(biāo)均有一個人完成）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 孕兔基本特性比較

各實驗組孕兔基本情況如生理年齡、妊娠時間、體重等統(tǒng)計無明顯差異。見表1。P＜0.01為差異有顯著性。

表1 各組孕兔基本情況比較 （）

表1 各組孕兔基本情況比較 （）

組別 例數(shù)（只） 生理年齡（月） 妊娠時間（d） 體重（kg）SSG組 5 29.1±3.54 19.7±3.85 2.83±0.34 AFR組 5 29.4±4.67 18.8±3.93 2.89±0.43 LVR組 5 28.8±3.12 19.2±4.01 2.84±0.31 F值 - 0.0088 0.0081 0.0079 P - 0.9935 0.9723 0.9897

2.2 不同輸液方案對凝血因子PT的影響

模型第0 min、30 min各組之間比較，無顯著性差異；組內(nèi)之間比較，休克組PT時間逐漸延長，在模型4 h最高；LVR組和AFR組相互比較，在模型第 90 min、180 min、4h 各時間點，P ＜0.01，差異有顯著性。見表2。

表2 不同輸液方案對凝血酶原時間的影響 （n=5，）

表2 不同輸液方案對凝血酶原時間的影響 （n=5，）

注：?LVR組與AFR組比較，P＜0.01

組別 凝血酶原時間（PT，S）0 min 30 min 90 min 180 min 4 h SSG組 10.00±2.079.18±0.93 9.98±1.98 10.06±1.86 9.57±1.05 AFR 組 10.06±1.539.44±0.77 21.48±6.14 28.94±5.0135.73±7.90 LVR 組 10.07±1.6610.06±1.2714.02±1.52? 20.72±1.47? 24.25±5.95?

2.3 不同輸液方案對凝血因子APTT的影響

表3 不同輸液方案對部分凝血活酶時間的影響 （n=5，）

表3 不同輸液方案對部分凝血活酶時間的影響 （n=5，）

注：?LVR組與AFR組比較，P＜0.01

部分凝血活酶時間（APTT，S）0 min 30 min 90 min 180 min 4 h SSG組 113.02±62.65 107.42±20.00 107.06±18.90 106.28±15.61 115.80±19.08 AFR 組 105.80±18.09 104.04±2.70 234.80±13.10 299.80±44.46 329.15±46.44 LVR組 104.66±8.21 103.44±4.91 151.34±39.83? 208.26±70.86? 238.62±32.57?組別

模型第0 min、30 min各組之間比較，差異無顯著性；組內(nèi)之間比較，修阿克組APTT時間逐漸延長；LVR組和AFR組相互比較，在模型第90min、180 min、4 h各時間點，P ＜0.01，差異有顯著性。見表3。

2.4 不同輸液方案對纖維蛋白原（Fbg）影響

模型第0 min、30 min各組之間比較，差異無顯著性；組內(nèi)之間比較，休克組Fbg逐漸降低，在模型3 h降至最低；LVR組和AFR組相互比較，在模型第90 min、180 min、4 h 各時間點，P ＜0.01，差異有顯著性；其中LVR組在模型4 h已基本正常。見表4。

表4 不同輸液方案對纖維蛋白原的影響 （n=5，）

表4 不同輸液方案對纖維蛋白原的影響 （n=5，）

注：?LVR組與AFR組比較，P＜0.01

組別 纖維蛋白原（Fbg，g/L）0 min 30 min 90 min 180 min 4 h SSG組 2.03±0.21 2.03±0.18 2.03±0.19 2.05±0.20 2.00±0.51 AFR組 2.02±0.13 3.04±0.13 0.93±0.15 0.59±0.15 0.99±0.32 LVR組 1.95±0.15 2.53±0.06 1.56±0.12? 0.99±0.90? 1.87±0.27?

3 討論

3.1 限制性輸液能有效緩解PT、APTT時間的延長，是一種理想的容量復(fù)蘇方法

凝血過程主要由凝血因子相互作用形成的級聯(lián)效益，包括外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。與血漿接觸的內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、周細(xì)胞、星性細(xì)胞、足狀突細(xì)胞，正常時不表達組織因子（TF）。雖然血液中可能有少量激活的凝血因子Ⅶ，但由于無TF，凝血過程不能啟動[6]。孕兔失血性休克后，激活的白細(xì)胞、花生四稀酸代謝產(chǎn)物及休克復(fù)蘇時產(chǎn)生的氧自由基、細(xì)胞因子直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致了外源性凝血系統(tǒng)的啟動。同時，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福a(chǎn)生纖維蛋白，激活血小板，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[7]。PT、APTT可有效反應(yīng)外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的狀態(tài)。隨著休克的進展，有效循環(huán)血量進一步降低，組織供血、供氧不足、影響內(nèi)皮細(xì)胞代謝，進一步加重內(nèi)皮細(xì)胞的損害，這樣使機體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。限制性液體復(fù)蘇不僅維持了一定的血壓水平，還能減少出血量，減輕酸中毒，改善組織的低灌注水平，減輕組織供氧不足狀態(tài)，減少了內(nèi)皮細(xì)胞的損害[8]。本實驗也證實，限制性輸液相比傳統(tǒng)輸液方法，其PT、APTT時間明顯縮短，即有效緩解了機體高凝狀態(tài)的發(fā)生，也避免了傳統(tǒng)輸液造成的酸中毒、組織再灌注損傷等不良反應(yīng)，不失為一種理想的容量復(fù)蘇方法。

3.2 限制性輸液能有效阻止纖維蛋白原進一步下降，是一種理想的容量復(fù)蘇方法

國外研究[9]發(fā)現(xiàn)，休克早期纖維蛋白原增加，休克2 h后開始明顯下降，如果沒有有效的治療，于休克12 h降至最低值。認(rèn)為其變化規(guī)律主要由于休克作為一種應(yīng)激反應(yīng)，早期快速的促發(fā)急性期反應(yīng)蛋白釋放，使得作為急性期反應(yīng)蛋白之一的纖維蛋白原大量釋放入血，導(dǎo)致了休克早期血漿纖維蛋白原增加，而休克后期纖維蛋白原增加是由一系列的機體應(yīng)急反應(yīng)造成的。正常生理條件下，位于上皮細(xì)胞及血管外膜的組織因子因為上皮細(xì)胞、血管外膜損傷而釋放入血，同時內(nèi)皮細(xì)胞還釋放出vWF、FⅧa等，在血中TF與FⅧa形成TF/FⅧa復(fù)合物，啟動組織因子途徑，并生產(chǎn)少量凝血酶。凝血酶在激活FⅪ、FⅧ、FⅤ等一系列凝血因子，啟動內(nèi)源性凝血途徑，生成更多凝血酶，這樣形成級聯(lián)效應(yīng)。大量的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[10]，導(dǎo)致纖維蛋白原大量消耗，加上休克復(fù)蘇血容量增加的稀釋作用，導(dǎo)致血漿中纖維蛋白原進一步減少[11]。本研究也證實，纖維蛋白原在休克早期增加，隨著休克進展開始下降，與國外報道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，給予容量復(fù)蘇后，可阻止纖維蛋白原的進一步下降。由此可見，限制性輸液組相比傳統(tǒng)輸液組有更明顯的作用，這可能與限制性輸液較為適量的復(fù)蘇容量，減少了傳統(tǒng)輸液血液稀釋有關(guān)。限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克是更加理想的容量復(fù)蘇方法。

總之，孕兔失血性休克會可導(dǎo)致PT、APTT時間延長，纖維蛋白原濃度降低。限制性輸液能減輕組織供氧不足狀態(tài)，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損害，有效緩解了PT、APTT時間的延長；同時避免了傳統(tǒng)輸液造成的酸中毒、血液稀釋、組織再灌注損傷等不良反應(yīng)，阻止了纖維蛋白原的進一步下降，不失為一種理想的容量復(fù)蘇方法。

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