043500 山西省翼城縣人民醫(yī)院 鄭青蓮

糖尿病病人15%～20%在其病程中會(huì)發(fā)生足潰瘍或壞疽[1]。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一,是糖尿病病人下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病足引起的一系列臨床及社會(huì)問題正受到廣泛關(guān)注。近年來我國的糖尿病足發(fā)病率逐年增加,且大多數(shù)病人直至出現(xiàn)明顯癥狀、甚至已有肢端壞疽才就診,這不但增加了治療的困難,還使截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。國外研究表明,有效的預(yù)防措施可使50%病人不發(fā)生足潰瘍或截肢,而預(yù)防的關(guān)鍵是早期識別有糖尿病足高度風(fēng)險(xiǎn)的病人,以便加強(qiáng)對其足部護(hù)理。踝肱動(dòng)脈血壓指數(shù)(ABI)檢測具有操作簡便、快速無創(chuàng)、價(jià)廉實(shí)用等特點(diǎn),有助于早期發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈病變(PAD)[2]。2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦下列糖尿病病人進(jìn)行ABI測量:年齡>50歲或病史>10年;年齡<50歲,同時(shí)有高血壓、吸煙、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。筆者于2009年5月—2009年12月對我科收治的358例2型糖尿病病人的ABI指數(shù)進(jìn)行測量,以進(jìn)一步探討ABI與糖尿病足潰瘍發(fā)生的關(guān)系及影響因素,為糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)和有效的護(hù)理對策。

1 對象與方法

1.1 對象 2型糖尿病病人 358例,男 195例,女163例,年齡25歲～82歲(52.3歲±3.5歲),糖尿病病程0年～20年(5.9年±4.3年)。病人均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷參照文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn);腦血管病指有腦出血或腦梗死等;冠心病指有明確心肌梗死史,有明確心絞痛發(fā)作史或心電圖ST-T改變,參照美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料收集 內(nèi)容包括年齡、性別、病程、吸煙史、家族史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、入院時(shí)收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。

1.3 ABI測定 采用ES-100V3多普勒血流探測儀測定此358例病人的ABI指數(shù),受試者脫去鞋襪平臥15min,用超聲探頭(8M Hz)測量上臂和踝部(脛后動(dòng)脈或足背部動(dòng)脈)收縮壓,在動(dòng)脈行走區(qū)緩慢移動(dòng)直至探頭獲得最強(qiáng)信息。每處動(dòng)脈壓測量均相隔30s后重復(fù)1次,兩次結(jié)果的平均值為該處動(dòng)脈壓。ABI計(jì)算:踝動(dòng)脈收縮壓取脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓的高值,肱動(dòng)脈收縮壓取兩側(cè)收縮壓的高值(按心血管病和介入放射治療協(xié)會(huì)2002年的標(biāo)準(zhǔn)[4]:雙側(cè)脛后或足背動(dòng)脈 ABI中有1項(xiàng)<0.9為降低,0.9～1.4為正常)。根據(jù)ABI檢測結(jié)果將病人分為兩組:正常組、降低組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.50軟件統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,分別采用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

358例病人中ABI正常277例,ABI降低81例,異常率為22.63%,與國內(nèi)報(bào)道[5,6]基本一致,吸煙率分別為20.76%、52.72%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組合并疾病情況見表 1。

表1 兩組合并疾病情況 %

在降低組的81例病人中伴有間歇性跛行或靜息痛者共27例(33.33%),而正常組僅有 3例(1.08%),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。降低組下肢血管彩超提示有66例(81.48%),動(dòng)脈硬化狹窄、典型及不典型斑塊,狹窄率 45%～95%,并且 ABI越低其血管彩超顯示狹窄越嚴(yán)重,正常組中僅1例出現(xiàn)硬化狹窄,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組臨床資料比較見表2。

表2 兩組臨床資料比較

以 ABI為因變量,以年齡、TG、TC、LDL-C、HDL-C、糖尿病病程、高血壓病程、HbA1c為自變量進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果年齡(P=0.03)、LDL-C(P=0.02)、糖尿病病程(P=0.01)、高血壓病程(P=0.02)為ABI的獨(dú)立影響因素。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病病人足部組織遭到破壞的一種疾病狀態(tài),往往是下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果[7]。糖尿病病人由于機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài),脂代謝紊亂,血液的高黏稠、高凝狀態(tài)以及下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等諸多因素使病人容易發(fā)生下肢動(dòng)脈血管病變(PAD)[8]。糖尿病病人一旦出現(xiàn)下肢動(dòng)脈閉塞性病變,下肢遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)缺血、缺氧,白細(xì)胞的功能和細(xì)胞免疫受損,抵抗力下降,在某些誘因的作用下破潰、感染從而發(fā)生糖尿病足潰瘍。因此,下肢動(dòng)脈閉塞性病變在糖尿病足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展過程中起了至關(guān)重要的作用,正確評估糖尿病及糖尿病足潰瘍病人的下肢供血情況及血管狀況非常重要,通過觸摸病人足部動(dòng)脈的搏動(dòng)及足部皮溫和濕度等,雖能達(dá)到檢查病人下肢血供的目的,但卻易受檢查者的經(jīng)驗(yàn)及主觀因素、環(huán)境因素影響,且不易量化。彩色多普勒超聲血管檢查可靠性高但費(fèi)用昂貴,難以大范圍推廣使用。

本研究檢測258例2型糖尿病病人ABI,發(fā)現(xiàn)ABI<0.9者81例,其中足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、間歇性跛行或靜息痛共27例,在降低組下肢血管彩超提示動(dòng)脈病變的有66例(占81.48%),并且ABI越低其血管彩超顯示狹窄越嚴(yán)重。表明ABI對下肢血管病變具有良好的檢出率,有助于通過無創(chuàng)方法早期發(fā)現(xiàn)下肢血管病變,與以往的研究結(jié)果一致[2,9]。我們還觀察到降低組病人周圍神經(jīng)病變與足潰瘍的發(fā)生率較正常組明顯升高,其中足潰瘍的發(fā)生率是正常組的10倍多,提示ABI指數(shù)是糖尿病病人足潰瘍發(fā)生的一個(gè)良好的預(yù)測指標(biāo);從結(jié)果中我們還可以看到本研究兩組間的HbA1c、TG、LDL-C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這表明糖尿病并發(fā)PAD除與血糖相關(guān)外,還與血脂代謝紊亂關(guān)系密切。傅曉英等[10]的研究指出,餐后TG水平增高可能成為2型糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病病程、年齡、高血壓病程、血脂紊亂是糖尿病下肢動(dòng)脈病變的重要危險(xiǎn)因素[11],亦是造成糖尿病足潰瘍發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,提示護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對年齡大、病程長,病情控制較差病人的監(jiān)測,采取積極措施預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

護(hù)理中注意:當(dāng)糖尿病病人ABI正常時(shí),囑其注意保持足部衛(wèi)生,尤其保持趾間皮膚清潔、干燥,每晚用溫水(≤35℃)和中性香皂洗凈雙腳,每次泡腳一般不超過10min;洗腳后用柔軟的干毛巾擦干足部及趾間皮膚,但要注意避免擦破足趾間皮膚,以防發(fā)生微小的皮膚損傷;若足部皮膚干燥,可涂潤膚露以保護(hù)皮膚,但不可涂在足趾間。襪子應(yīng)選擇松軟合適、透氣、吸水性強(qiáng)的純棉或純羊毛制品,襪口不宜太緊,以免影響足部循環(huán);保持襪子干凈,每日更換。不宜赤足行走,防止足部皮膚損傷。選擇大小合適、透氣性好、頭寬的鞋,穿新鞋的第1天不超過30 min;穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無異物。按摩足部時(shí)要從趾尖開始,逐步向上,以利于血液循環(huán)。當(dāng)ABI低于正常時(shí)提示足部缺血,需要適當(dāng)臥床休息或減少行走活動(dòng)量。臥床期間要注意保護(hù)足跟和內(nèi)外踝部,提供支架或海綿墊,避免壓迫造成壓瘡。為防止下肢肌肉萎縮,每日進(jìn)行鍛煉或肌肉收縮訓(xùn)練,并進(jìn)行下肢、足部乙醇按摩,以促進(jìn)血液循環(huán)。如已發(fā)生潰瘍,干、濕性壞疽,按常規(guī)護(hù)理。

[1]李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:466-468.

[2]Bendermacher BL,T eijink JA,Willigendael EM,et al.A clinicalpredic-tionmodel for the presence of peripheral arterial disease-the benefit ofscreening individuals before initiation ofmeasurementof the ankle-bra-chial index:an observational study[J].Vasc Med,2007,12:5-11.

[3]廖二元,超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1722-1732.

[4]Sacks D.Position statement on the use of the ankle brachial index in theevaluation fpatientswith peripheralvasculardisease[J].Jvase Inter Ra-diol,2002,13:353.

[5]侯建明,林慶明,莊維特,等.2型糖尿病病人并發(fā)外周動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(5):14-19.

[6]王愛紅,許樟榮,王玉珍,等.踝肱指數(shù)異常增高的糖尿病病人心血管病危險(xiǎn)因素研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(14):1076-1077.

[7]馬學(xué)毅.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:9.

[8]童奧,袁群,唐紅,等.病程10年以上糖尿病病人發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素探討[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(3):13-15.

[9]Fowkes FG.The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease and epidemiological survey s[J].Int J Epidemiol,1988,17:248.

[10]傅曉英,魯平,張菱,等.餐后甘油三酯水平增高作為2型糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2001,9(6):250.

[11]Hooi JD,Kester AD,Stofers HE,et al.Asymptomatic peripheralarterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study[J].J Clin Epidemiol,2004,25(1):1-2.