王欣然,陳桂英,韓斌如

血管內(nèi)導(dǎo)管是指將各種導(dǎo)管通過外周靜脈或動(dòng)脈置入人體血管內(nèi),從而建立外界與人體血液循環(huán)系統(tǒng)的聯(lián)系。幾乎所有ICU病人均需用血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持,隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也日益突出。最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter related infection,CRI)[1]。導(dǎo)管相關(guān)性感染具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)[2]。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)行18個(gè)月的導(dǎo)管相關(guān)血行感染控制以后,CRI發(fā)生率下降4.5倍,每年可以減少28 000例死亡病例和23億美元經(jīng)濟(jì)損失[3],這說明進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染的控制對社會(huì)具有重大意義。有研究顯示,護(hù)理人員教育對于預(yù)防CRI的發(fā)生非常重要,開辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制的培訓(xùn)課程可以使CRI的發(fā)生率下降28%[4]。本研究旨在調(diào)查護(hù)士對“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南”(以下簡稱指南)知識(shí)的掌握情況,為進(jìn)一步對護(hù)士進(jìn)行“指南”知識(shí)的培訓(xùn)提供依據(jù),從而減少CRI的發(fā)生。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法,對2009年4月在北京市某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)工作的92名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,其中男1人,女91人;年齡22歲～44歲(28.84歲±4.23歲);工作年限1年～23年(8.14年±5.32年);學(xué)歷:中專 8人,大專74人,本科10人;職稱:護(hù)士29人,護(hù)師60人,主管護(hù)師 3人;護(hù)士長5人,具有經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)資質(zhì)4人,接受過相關(guān)培訓(xùn)55人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用護(hù)士對“指南”掌握情況調(diào)查問卷。本問卷由研究者在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,以“指南”為參考自行設(shè)計(jì),并經(jīng)專家反復(fù)討論修改而成,問卷內(nèi)容:①一般資料包括年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否具備PICC置管資質(zhì)、是否參加過血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的知識(shí)培訓(xùn);②知識(shí)部分包括血管內(nèi)導(dǎo)管的基本知識(shí)、導(dǎo)管相關(guān)感染的知識(shí)、血管內(nèi)導(dǎo)管的置管與維護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療、導(dǎo)管相關(guān)感染的并發(fā)癥。均為單選題,答對1題計(jì)1分,總分30分。得分小于總分的40%為很差;得分在總分的40%～60%為較差;得分在總分的61%～70%分為一般;得分在總分的71%～80%為較好;得分在總分的81%～100%為很好。

1.2.2 調(diào)查方法 采用描述性研究方法,使用自行設(shè)計(jì)的問卷,采用不記名方式向調(diào)查對象發(fā)放問卷,由調(diào)查對象自行獨(dú)立填寫完成。本次共發(fā)放調(diào)查問卷100份,回收92份,有效回收率為92.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)收集整理后用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行錄入分析,采用率、構(gòu)成比、方差分析、t檢驗(yàn)、相關(guān)分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 92名護(hù)士對“指南”知識(shí)的掌握情況 護(hù)士對“指南”知識(shí)的掌握率偏低,92名護(hù)士得分11分～21分(15.72分±2.33分)。得分分布:很差3人,較差68人,一般18人,較好3人,很好0人。

2.2 92名護(hù)士對“指南”知識(shí)各部分的掌握情況 護(hù)士對指南知識(shí)各部分的掌握情況有差異。按得分率從高到低依次是:血管內(nèi)導(dǎo)管的基本知識(shí)(66.30%)、導(dǎo)管相關(guān)感染的并發(fā)癥(65.76%)、導(dǎo)管相關(guān)感染的知識(shí)(54.49%)、血管內(nèi)導(dǎo)管的置管與維護(hù)(47.72%)、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療(47.61%)。

2.3 92名護(hù)士對“指南”知識(shí)正確率小于50%的10道題(見表1)

表1 92名護(hù)士對“指南”知識(shí)正確率小于50%的10道題

2.4 影響護(hù)士掌握“指南”知識(shí)的因素 護(hù)士是否具有PICC資質(zhì)、護(hù)士是否參加過相關(guān)培訓(xùn)以及護(hù)士職稱與其得分無關(guān);護(hù)士學(xué)歷與得分有關(guān)(P=0.037)。進(jìn)一步分析得出,中專學(xué)歷護(hù)士得分(14.13分±2.03分)與大專學(xué)歷護(hù)士得分(15.66分±2.28分)、本科學(xué)歷護(hù)士得分(16.60分±2.84分)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);一元線性相關(guān)分析得出,護(hù)士年齡、工作年限與得分呈低度負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.219、-0.257)。

3 討論

3.1 護(hù)士血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)有待提高 本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)得分較低,最低分11分,最高分僅為21分,平均得分15.72分。92名護(hù)士中得分很差和較差的護(hù)士占總?cè)藬?shù)的77.2%。得分一般的護(hù)士占19.6%,得分較好的僅占3.3%?？赡茉蚴荌CU護(hù)士平時(shí)工作較為繁忙,缺乏了解醫(yī)學(xué)發(fā)展新動(dòng)向的主動(dòng)性。鑒此,建議護(hù)理管理部門組織相關(guān)培訓(xùn),以提高護(hù)士對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)的掌握率。

3.2 與護(hù)士臨床工作密切相關(guān)的知識(shí)欠缺 本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士對“指南”各部分知識(shí)掌握情況有差異,按得分率由高到低依次是血管內(nèi)導(dǎo)管的基本知識(shí)、導(dǎo)管相關(guān)感染的并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染知識(shí)、血管內(nèi)導(dǎo)管的置管與維護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療。臨床實(shí)踐中護(hù)士負(fù)責(zé)血管內(nèi)導(dǎo)管的維護(hù)和部分置管工作,同時(shí)也是接觸病人最多的人,能第一時(shí)間觀察到病人的病情變化、有無導(dǎo)管相關(guān)感染跡象,肩負(fù)著重要使命。然而,本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士血管內(nèi)導(dǎo)管置管與維護(hù)知識(shí)掌握率僅為47.72%,其中包括置管時(shí)操作者手部和病人皮膚消毒劑的選擇、穿刺點(diǎn)敷料選擇及更換、封管液的選擇、導(dǎo)管的更換時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素軟膏等知識(shí)。另外一項(xiàng)護(hù)士常用的知識(shí):導(dǎo)管相關(guān)性感染的知識(shí)的掌握率為54.49%,其中包括導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、病原菌、危險(xiǎn)因素等方面的知識(shí)。如果不掌握這些基本知識(shí)遠(yuǎn)不能滿足臨床工作需要。因此,護(hù)士應(yīng)在臨床工作之余加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),增加自己的知識(shí)儲(chǔ)備,運(yùn)用知-信-行模式指導(dǎo)臨床工作,提高護(hù)理質(zhì)量,保障病人的置管安全。

3.3 護(hù)士需要加強(qiáng)關(guān)于皮膚消毒劑知識(shí)的學(xué)習(xí) 本研究的問卷中有兩道題是關(guān)于皮膚消毒劑的,調(diào)查結(jié)果顯示,對置管和護(hù)理時(shí)首選的皮膚消毒劑護(hù)士回答正確率僅為2.17%,是所有問題中答對率最低的,置管時(shí)操作者正確的手部消毒劑回答正確率為39.13%。皮膚是人體抵抗細(xì)菌入侵的第一道屏障,有文獻(xiàn)報(bào)道,PICC置管導(dǎo)管感染多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起[5]。因此,置管和護(hù)理時(shí)選擇合適的皮膚消毒劑減少細(xì)菌入侵、避免導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生顯得尤為重要。氯己定因其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦為皮膚消毒劑首選。本研究發(fā)現(xiàn),僅有2.2%的護(hù)士選擇氯己定,這可能是因?yàn)槁燃憾ㄊ菄獬Ｓ玫钠つw消毒劑在國內(nèi)應(yīng)用不太普遍,也可能與該醫(yī)院不購買氯己定做皮膚消毒劑有關(guān),同時(shí)也反映了護(hù)士對這幾種消毒劑效果不了解。操作者的手部消毒是置管時(shí)無菌操作中最主要的環(huán)節(jié),手部消毒是限制細(xì)菌定植的主要手段之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦選用75%乙醇進(jìn)行手部消毒,較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。表1顯示,僅有39.13%的護(hù)士選擇了正確的手部消毒方法。在導(dǎo)管置管過程中進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作,可使導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近6.3倍。鑒于此研究者建議護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)皮膚消毒劑知識(shí)的學(xué)習(xí),以便在置管和護(hù)理時(shí)選擇正確的消毒劑,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,降低CRI的發(fā)生,減輕病人負(fù)擔(dān)。

3.4 護(hù)士不關(guān)注感染性血栓性靜脈炎治療知識(shí)、對CRI常見病原菌的知識(shí)老化 感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,主要由金黃色葡萄球菌引起,抗生素療程一般4周～6周。護(hù)士知曉抗生素療程的僅有17人,占18.48%,可能與護(hù)士在臨床工作中遇見導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)血栓性靜脈炎的病例較少,且護(hù)士只執(zhí)行醫(yī)囑、不關(guān)注治療知識(shí)有關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌是表皮葡萄球菌,約占CRI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRI最常見的病原菌,目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),75.10%的護(hù)士仍然認(rèn)為金黃色葡萄球菌是CRI最常見的病原菌,只有22.83%的護(hù)士回答為表皮葡萄球菌。這提示護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)老化未及時(shí)更新,進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)加速護(hù)士知識(shí)的更新非常有必要。

3.5 護(hù)士掌握“指南”知識(shí)得分與年齡、工作年限、學(xué)歷有關(guān)本研究表明,護(hù)士的“指南”知識(shí)問卷得分與年齡、工作年限、學(xué)歷有關(guān)。問卷得分隨著年齡和工作年限的增長而降低,隨著學(xué)歷的升高而升高。近年來,我國高等護(hù)理教育蓬勃發(fā)展,越來越多的高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床工作,這些護(hù)士接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育,具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ),有較強(qiáng)的自學(xué)能力。因而出現(xiàn)了本研究所得的結(jié)果,年輕、工作年限短、學(xué)歷高的護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)相對較多。

4 建議

4.1 對護(hù)士開展“指南”知識(shí)的培訓(xùn)非常必要 本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士“指南”知識(shí)的得分較低,臨床常用的導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)欠缺,皮膚消毒劑的知識(shí)需要加強(qiáng),存在知識(shí)結(jié)構(gòu)老化現(xiàn)象。因此,進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)非常必要,培訓(xùn)可采用課堂講授、模擬操作、提問回答等多種方式,充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論和臨床操作考核,獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀學(xué)員,同時(shí)可以通過知識(shí)競賽的形式鞏固所學(xué)知識(shí)。

4.2 培訓(xùn)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)、持續(xù)動(dòng)態(tài)、有針對性 研究者建議為了提高培訓(xùn)效果,各醫(yī)院可成立血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染質(zhì)控小組,由護(hù)理管理部門和醫(yī)院感染管理科共同參與。定期對護(hù)士開展“指南”知識(shí)培訓(xùn),考核培訓(xùn)效果,監(jiān)測院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率病死率變化,收集臨床導(dǎo)管相關(guān)感染的病例并分析其感染的相關(guān)因素,為臨床導(dǎo)管相關(guān)感染控制工作提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn),曾經(jīng)參加過導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士與未參加過培訓(xùn)的護(hù)士得分沒有明顯差異,這提醒我們培訓(xùn)是一項(xiàng)長期工作,應(yīng)該持續(xù)動(dòng)態(tài)、定期考核以鞏固知識(shí),不斷將最新的操作指南及預(yù)防CRI的新理念、新產(chǎn)品介紹給臨床護(hù)士,加強(qiáng)護(hù)士再教育,提升其素質(zhì)。護(hù)士對“指南”知識(shí)各部分的掌握情況有差異,應(yīng)針對護(hù)士比較薄弱、臨床應(yīng)用較多的知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn),如血管內(nèi)導(dǎo)管的置管與維護(hù)知識(shí)、導(dǎo)管相關(guān)感染的知識(shí)、皮膚消毒劑知識(shí);不同的護(hù)士對“指南”知識(shí)的掌握有差異,應(yīng)該把學(xué)歷較低、年齡較大的護(hù)士作為重點(diǎn)培訓(xùn)對象,有的放矢,提高其培訓(xùn)效果。

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