李鐘勇 何清華

右旋糖酐 40具有提高血漿膠體滲透壓、補(bǔ)充血容量、降低血液黏滯性、改善微循環(huán)等作用,臨床上廣泛應(yīng)用于各種休克、血栓性疾病、肢體再植和血管外科手術(shù)等。由于臨床應(yīng)用廣泛,其不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生,尤其是過敏性休克的發(fā)生率達(dá)0.03%～4.70%,較青霉素高 2～4倍[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)告 695例右旋糖酐 40的不良反應(yīng)中有 86例發(fā)生休克,其所占比例高達(dá) 12.37%。鑒于此,筆者查閱 1994～2009年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的右旋糖酐 40引起過敏性休克相關(guān)論文,對(duì)其發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,旨在發(fā)現(xiàn)和探討右旋糖酐 40所致過敏性休克的影響因素。

1 檢索方法和文獻(xiàn)來源

在《中國(guó)期刊網(wǎng)CNKI數(shù)字圖書》的中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館以“右旋糖酐 40”和“過敏性休克”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,共檢出相關(guān)文獻(xiàn) 42篇,并逐篇查閱原文,排除綜述,共收集右旋糖酐 40致過敏性休克病例報(bào)道 63例,然后對(duì)患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、給藥劑量、聯(lián)合用藥、過敏性休克發(fā)生的時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、性別分布 在 63例中男 45例,女 18例,男女比例為 2.3:1。 45例中年齡最大 78歲,最小 21歲,18例年齡不詳。見表 1。

表1 右旋糖酐 40致過敏性休克的性別和年齡分布(例,%)

2.2 原發(fā)疾病及過敏史 63例報(bào)告中原患疾病以高血壓、腦血栓、腦梗死等心腦血管疾病最多,共 26例(41.27%),其次外科手術(shù)后用藥 19例(30.16%),肺心病 3例,妊娠 2例,其余突發(fā)性耳聾、視網(wǎng)膜炎、脈管炎、肝癌等各種疾病共計(jì) 13例。13例報(bào)道有患者過敏史的描述,其中 6例患者有明確的過敏史,如對(duì)磺胺、青霉素、食物過敏,7例無明確過敏史,50例患者過敏史記載不詳。

2.3 給藥劑量與給藥途徑 48例患者右旋糖酐 40注射液給藥劑量為 500ml,靜脈滴注,1次/d。13例給藥劑量為 250 m l,靜脈滴注,1次/d。2例皮下注射 0.1ml(皮試)。

2.4 配伍用藥 有配伍用藥記載的 9例,其中與復(fù)方丹參注射液配伍 7例,維腦路通1例,川芎嗪1例。

2.5 出現(xiàn)過敏性休克的時(shí)間分布 見表 2。

表2 過敏性休克出現(xiàn)時(shí)間分布(例,%)

2.6 臨床表現(xiàn)及其轉(zhuǎn)歸 右旋糖酐 40所致過敏性休克主要表現(xiàn)為胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺、呼吸困難、意識(shí)模糊等臨床癥狀,血壓下降或測(cè)不到血壓;部分病例合并有高熱、心肌梗死、肝損害、多器官衰竭等。除 2例患者因醫(yī)治無效死亡,2例因胎兒宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致胎死宮中外,其余均搶救成功。

3 討論

3.1 右旋糖酐 40致過敏性休克的機(jī)制 右旋糖酐 40系蔗糖經(jīng)腸膜狀明珠菌L.-M-1226號(hào)菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物,經(jīng)處理精制而得,其平均分子量為 32000～42000。右旋糖酐 40引起過敏性休克的機(jī)理一般認(rèn)為是由于右旋糖酐 40進(jìn)入機(jī)體后刺激機(jī)體產(chǎn)生了一種免疫球蛋白IgE固定在肥大細(xì)胞表面,當(dāng)致敏原與吸附在肥大細(xì)胞上的IgE結(jié)合起反應(yīng)時(shí),這些細(xì)胞釋放組胺、5-羥色胺等,引起血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加,使血漿漏入組織致有效血容量下降,回心血量減少,心輸出量減少而出現(xiàn)休克。藥品的質(zhì)量也與過敏有關(guān)[3]。

3.2 右旋糖酐 40致過敏性休克的影響因素

3.2.1 患者個(gè)體因素 從表 1的不完整資料來看,過敏性休克發(fā)生率男性高于女性,高齡大于低齡。與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似:右旋糖酐 40致過敏的發(fā)生有一定的個(gè)體差異,男性多于女性,發(fā)生率隨年齡而增加,嚴(yán)重過敏反應(yīng)多發(fā)生在老年人[4]。統(tǒng)計(jì)患者中 6例有過敏史,因此認(rèn)為患者過敏體質(zhì)是導(dǎo)致過敏性休克發(fā)生的原因之一,有過敏史者應(yīng)慎用右旋糖酐40。

3.2.2 基礎(chǔ)疾病 統(tǒng)計(jì)中顯示 12例有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,其中慢性阻塞性肺疾病 6例,高血壓 4例,肝癌1例,原發(fā)腎病1例,因此提示患者伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病可能也是引發(fā)過敏性休克的因素之一。

3.2.3 藥物本身因素 表 2顯示 5min內(nèi)發(fā)生過敏性休克41例(65.08%),甚至有 2例是使用 0.1ml皮試液時(shí)發(fā)生的過敏性休克,充分表明右旋糖酐 40引起的反應(yīng)以速發(fā)型的變態(tài)反應(yīng)為主,這與右旋糖酐 40藥物本身具有強(qiáng)的抗原性有關(guān),是引起過敏性休克的主要影響因素。

3.2.4 藥物的適應(yīng)證 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些病例不在說明書的適應(yīng)證范圍內(nèi),例如高血壓、胃多發(fā)性潰瘍、妊娠高血壓綜合征等,尤其 2例妊娠婦女使用,出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。產(chǎn)婦對(duì)右旋糖酐過敏或發(fā)生類過敏性反應(yīng)時(shí),可導(dǎo)致子宮張力過高,使胎兒缺氧,有致死性危險(xiǎn)或造成嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)異常,美國(guó)食品藥品管理局(FDA)對(duì)本藥妊娠安全性分級(jí)為 C級(jí)。因此孕產(chǎn)婦在使用右旋糖酐 40時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊,確須使用,要采取必要的搶救措施。

3.2.5 藥物的相互作用 右旋糖酐 40說明書中只提到本品不宜與雙嘧達(dá)莫、維生素 C、維生素 K、維生素 B12在同一溶液中混合使用,但本次調(diào)查的 63例過敏性休克案例中有 9例與其他藥物配伍,其中 7例是與復(fù)方丹參注射液配伍。右旋糖酐 40是大分子化合物,易和一些藥物結(jié)合成絡(luò)合物或復(fù)合物,后者常有不同于原物的活性,從而影響藥效或發(fā)生其他的藥理性變化,因此應(yīng)盡量避免與其他藥物配伍,減少過敏性休克發(fā)生的幾率。

3.2.6 給藥劑量與給藥速度 本次調(diào)查中右旋糖酐 40的給藥劑量均在說明書規(guī)定的劑量范圍內(nèi),有 5例記載了給藥速度,最大為 75滴/min。盡管理論上發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)可能與藥物劑量關(guān)系不大,但藥物引起的抗體滴度變化與藥物血藥濃度密切相關(guān)。因此應(yīng)重視合理的給藥劑量和給藥速度,降低其對(duì)發(fā)生過敏性休克的影響。

3.3 減少過敏性休克的措施

3.3.1 用藥前充分評(píng)估患者 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在用藥前仔細(xì)詢問患者是否為過敏體質(zhì)及是否有藥物過敏史,對(duì)于高齡、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、孕婦、有明確過敏史患者應(yīng)慎用。確須使用,建議對(duì)可能發(fā)生過敏性休克的高危人群用前應(yīng)做皮試觀察,最大限度地防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3.2 加強(qiáng)用藥過程監(jiān)護(hù) 本調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示,右旋糖酐 40引起的過敏性休克多發(fā)生在首次用藥 10min內(nèi)(90.48%)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在首次給藥 10min內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),并作好必要地?fù)尵葴?zhǔn)備。

3.3.3 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證 鑒于右旋糖酐 40引起過敏性休克發(fā)生率較高,臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說明書的適應(yīng)證,不在適應(yīng)證范圍內(nèi)的應(yīng)避免使用,尤其有過敏體質(zhì)、腎功能嚴(yán)重減退、凝血機(jī)制障礙、出血性疾病和嚴(yán)重心臟病的患者應(yīng)禁用。

3.3.4 制定合理的用藥方案 一般用量視病情而定,每次250～500m l,24h內(nèi)不超過 1000～1500ml,尤其在第一個(gè) 24 h內(nèi)。對(duì)于血管栓塞性疾病,一般每日或隔日一次,7～10次為 1個(gè)療程。滴速應(yīng)根據(jù)具體情況控制在 20～50滴/min,緩慢靜滴[5]。對(duì)于聯(lián)合用藥,不宜在同一輸液容器內(nèi)配伍混合靜滴,應(yīng)分開使用。

[1］劉學(xué)理,崔志堅(jiān),薛光運(yùn).右旋糖酐 40葡萄糖注射液致過敏性休克1例.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,2005,14(3):190.

[2］易愛純,陳蒂芳,張順芝.右旋糖酐 40不良反應(yīng) 695例分析.中國(guó)藥房,1998,9(3):128-129.

[3］丁海波,田麗平.低分子右旋糖酐致過敏性休克的臨床研究.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2004,10(2):112.

[4］張鳳芹,常林,馬長(zhǎng)鎖,等.1例藥物過敏性休克死亡的醫(yī)療問題鑒定分析.法律與醫(yī)學(xué)雜志,1998,5(2):56-60.

[5］諸駿仁,桑國(guó)衛(wèi).臨床用藥須知.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:385.