倪前朝 王守國

自 2004年 9月至 2009年 9月,手術(shù)治療 52例三踝骨折,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 52例,男 42例,女 10例,年齡 19～67歲,平均 42.5歲。致傷原因:車禍 22例,墜落傷 18例,上下樓梯或行走扭傷 12例。骨折類型按Lauge-Hansen分類方法:旋后外旋型 25例,旋前外展型 22例,旋前外旋型 5例。無旋后內(nèi)收型。受傷至手術(shù)時間 2 h～6 d,手術(shù)延遲的原因為復(fù)合傷,局部皮膚擦傷嚴(yán)重或出現(xiàn)張力性水皰。

1.2 手術(shù)方法 全部病例選用連續(xù)硬脊膜外麻醉,患者仰臥位,外側(cè)采用腓骨的后外側(cè)縱行切口顯露外踝骨折,內(nèi)側(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)踝切口顯露內(nèi)踝骨折。術(shù)中可行內(nèi)踝向下延長切口,沿內(nèi)踝骨折線向后剝離直達(dá)后踝骨折線,也可行外踝向下延長切口,此切口可清楚的見到與后踝骨折塊相連的韌帶和部分撕裂的關(guān)節(jié)囊。也可行 Gatellier-Chastang后外側(cè)入路來顯露后踝。先固定后踝,以大布巾鉗夾持復(fù)位后,以骨膜剝離器推頂骨塊保持位置不動,由前向后擰入 1～2枚 4.0mm拉力螺釘。再復(fù)位外踝,將 3.5mm重建鋼板充分塑形后,放于后外側(cè),固定外踝。復(fù)位內(nèi)踝后,以 1～2枚 4.0mm拉力螺釘固定。內(nèi)外踝固定后,以探鉤牽拉腓骨,驗證下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定。如不穩(wěn)定,于踝關(guān)節(jié)上方 2～3cm處,經(jīng)腓骨鋼板向脛骨擰入一枚 3.5mm皮質(zhì)骨螺釘,三皮質(zhì)固定,方向應(yīng)從后向前傾斜 25°～30°。C型臂透視見復(fù)位良好,沖洗,放置引流管,關(guān)閉切口,石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24 h拔除引流管,24 h后在鎮(zhèn)痛泵止痛下行靜脈泵消腫。4～6周后去除石膏托,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,8周后去除下脛腓固定的螺釘,開始部分負(fù)重活動,骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組 52例獲得隨訪,隨訪時間 1～2年,平均 1.2年。骨折愈合時間 8～12周。根據(jù) Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行評定,52例中優(yōu) 41例,良 6例,可 4例,差1例,優(yōu)良率 90.4%。本組病例1例開放性骨折術(shù)后發(fā)生感染,經(jīng)換藥,抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無骨折不愈合,畸形愈合等并發(fā)癥。1例患者未聽醫(yī)囑,早期負(fù)重活動,發(fā)生下脛腓三皮質(zhì)固定螺釘斷裂。

3 討論

3.1 手術(shù)時機 踝關(guān)節(jié)理想的手術(shù)時機是局部水腫和骨折水皰出現(xiàn)以前,初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。早期切開復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)可減輕血腫,允許手術(shù)切口在無張力的情況下關(guān)閉[1]。本組病例 44例為傷后 2～8 h手術(shù),3例入院時踝部已有嚴(yán)重的張力性水皰,2例局部皮膚擦傷較重,3例復(fù)合傷,均延遲 3～8 d后手術(shù),平均 5 d。此期間,患者均予以簡單的閉合手法復(fù)位及石膏托外固定,待軟組織問題解決后及全身情況平穩(wěn)后再手術(shù)。軟組織好轉(zhuǎn)的標(biāo)志是表面水皰消退,擦傷處的上皮形成,手術(shù)部位的皮紋征出現(xiàn)。

3.2 后踝的處理 由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及關(guān)節(jié)囊與腓骨骨折遠(yuǎn)段相連,因此切開復(fù)位固定的合理順序是:后踝,外踝,內(nèi)踝[2]。后踝骨折的切開復(fù)位主要依據(jù)骨折塊的大小和移位情況,如骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于 25%,應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療,以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)及減少關(guān)節(jié)面不規(guī)則而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險性。我們在處理后踝骨折時,采用 1～2枚拉力螺釘由前向后固定。復(fù)位固定時應(yīng)注意將足向前牽引,并保持于背屈位,以便于骨折復(fù)位及糾正距骨的半脫位。復(fù)位后,以大布巾鉗夾持固定,一助手用骨膜剝離器由后向前推頂骨塊,保證骨塊在鉆孔和擰入螺釘時位置不動。由前向后固定的優(yōu)點是:①減少了后方的剝離范圍,創(chuàng)傷較小;②骨折愈合后取釘方便。趙虬[3]等認(rèn)為,術(shù)中應(yīng)攝外旋500踝側(cè)位 X線片,這樣可準(zhǔn)確判斷后踝骨折塊的大小和移位,關(guān)節(jié)面受累,骨折復(fù)位情況。我們術(shù)中應(yīng)用 C型臂多角度透視,更加快捷,方便。

3.3 外踝的處理 Ramsey認(rèn)為距骨向外移位 1mm,可使脛距關(guān)節(jié)的接觸減少 42%,從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此,腓骨短縮和外旋畸形的糾正是確保療效的關(guān)鍵。習(xí)慣上采用克氏針,鋼絲,螺釘固定,在臨床上很難做到解剖復(fù)位和牢固固定,骨折端易發(fā)生旋轉(zhuǎn),短縮畸形。且術(shù)后克氏針尾端對踝部摩擦,疼痛,甚至穿出皮膚導(dǎo)致感染,限制了早期活動,功能鍛煉。本組病例全部采用 3.5mm重建鋼板固定。其具有良好的可塑性,固定牢固等優(yōu)點。但術(shù)中要注意以下幾點:①術(shù)中要仔細(xì)塑形,絕不能以螺釘強行將鋼板固定于腓骨上,否則骨折不易解剖復(fù)位,且可能導(dǎo)致踝穴變窄;②鋼板應(yīng)放于后外側(cè),以保持外踝的 10°～15°外翻角,同時可以防止螺釘穿出軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔;③術(shù)后要仔細(xì)縫合骨膜,覆蓋鋼板,防止腫脹明顯,感染導(dǎo)致鋼板外露。

3.4 內(nèi)踝的處理 內(nèi)踝骨折以 1～2枚 4.0mm拉力螺釘固定,如果骨折塊較小,可用 1枚螺釘加 1枚克氏針固定防止旋轉(zhuǎn)。對于三角韌帶損傷,由于其解剖位置和結(jié)構(gòu)的特殊性,決定了其難以修補、固定。除進(jìn)入關(guān)節(jié)阻礙距骨復(fù)位的三角韌帶必須修補外,其他情況無需暴露三角韌帶,術(shù)后外固定 6周同樣可使三角韌帶最終以瘢痕修復(fù)恢復(fù)一定強度[4]。

3.5 下脛腓聯(lián)合的處理 對于下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位后是否要進(jìn)行固定,分歧較大。許多學(xué)者[5]認(rèn)為在內(nèi)外踝均達(dá)到解剖復(fù)位并堅強固定的情況下,無需固定下脛腓聯(lián)合,術(shù)后外固定 4～6周,即可達(dá)到下脛腓聯(lián)合韌帶的愈合。王滿宜[6]認(rèn)為適合做下脛腓固定的適應(yīng)證包括:①內(nèi)外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者,一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定;②如有三角韌帶損傷或內(nèi)踝不能牢固固定,腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方 3.0～4.5cm以上才需要固定下脛腓聯(lián)合;③術(shù)中在固定內(nèi)外踝骨折后,應(yīng)力下攝片顯示下脛腓不穩(wěn)定者;④陳舊性下脛腓脫位;⑤Maisonneuve骨折。本組病例中,我們在內(nèi)外后踝骨折固定后,以布巾鉗夾持腓骨,行牽拉試驗,32例中僅 5例下脛腓不穩(wěn)定,行固定。固定方法為:踝關(guān)節(jié)背伸 5°,通過外踝鋼板的螺孔,以 1枚皮質(zhì)骨螺釘由后向前 25°～30°三皮質(zhì)固定,術(shù)后 8周去除螺釘后,開始部分負(fù)重活動。5例中有1例因不聽醫(yī)囑,早期負(fù)重活動導(dǎo)致螺釘斷裂。

[1］王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的 AO原則.華夏出版社,2003,568.

[2］張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折.中華骨科雜志,2004,24(1):61.

[3］趙虬,王沛,馬信龍.旋前,后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志.2004,24(1):4.

[4］劉耀升,畢大玉,謝水法,等.三踝骨折手術(shù)治療的相關(guān)因素分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(2):139.

[5］張銀光,吳英華,金碩,等.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(11):782.

[6］王滿宜.足與踝骨折的幾個問題.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(15):401.