柳再奎

肝腫瘤起病緩慢,患者感覺不適就診時多數(shù)已是肝癌晚期。由于肝癌已發(fā)生轉移,切除和移植手術不易開展,并且對患者創(chuàng)傷大、出血大、術后并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術的開展,手助腹腔鏡下肝切除已逐步運用到臨床[1]。我院在開展腹腔鏡技術后,進行 14例肝切除術,取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 對象 我院自 2006年 1月至 2009年 10月對收治的 28例肝癌患者進行手術治療。隨機分為 2組,治療組和對照組。治療組 14例,男 9例,女 5例,年齡 43～67歲,平均 52.3歲,采用手助腹腔鏡下肝切除術;對照組 14例,男 10例,女 4例,年齡 45～62歲,平均 55.1歲,采用開腹手術肝切除術。所有病例經(jīng) B超、CT和 MRI檢查均確診為肝癌。病變切除方式:規(guī)則性肝切除 20例,左肝外葉切除術 3例,左半肝葉切除術 6例,右肝前葉切除術 4例,右肝后葉切除術 2例;不規(guī)則性肝臟切除術 8例,左肝外葉切除 6例,肝右葉切除 2例。腫瘤病變多位于肝臟外周部位,直徑＜10cm。B超檢查出現(xiàn)強回聲光團,CT及 MRI檢查發(fā)現(xiàn)低密度影。

1.2 方法 開腹手術治療:患者采用氣管內全身麻醉,用上腹正中切開入腹,延長切口至臍下 2～3cm,常規(guī)切除肝臟,切除后止血采用阻斷第一肝門靜脈血流和止血帶,肝鉗控制切除部分,完成肝臟切除,組層縫合閉合切口。腹腔鏡治療方法:患者采用氣管內插管全身麻醉。取頭高腳底仰臥位,消毒肝區(qū)及周圍皮膚,劍突下沿右肋緣作一長約 6～8cm的切口,在非氣腹狀態(tài)下用電刀分離橫斷肝圓韌帶和部分肝鐮狀韌帶,將左手伸入到腹腔中,在手輔助下沿腹壁臍上方約 3～5cm處放置一個 10mm Trocar以作觀察孔。放置手助裝置HandPort,左手為輔助手,建立并保留氣腹,壓力應維持在 11～13mm Hg,通過腹腔鏡在鏡下觀察全肝及病變情況,評定切除的可能性。在左肋緣下鎖骨中線外 2～3cm處放置 10 mm Trocar作為操作孔,在輔助手牽拉和暴露下,用超聲刀逐層分離肝四周粘連,切開距離肝十二指腸韌帶附近的部分肝胃韌帶以便阻斷肝門,再依次分離三角韌帶、左冠狀韌帶和肝裸區(qū)的右冠狀韌帶,完全游離左肝,從主操作孔處引入細導管并雙繞肝十二指腸韌帶,放棄氣腹,取出HandPort,用腹壁小鉤牽拉暴露,縫合結扎左肝靜脈根部。用血管鉗通過左上腹的操作孔向左牽拉肝圓韌帶使其暴露,收緊導管阻斷肝門或直接用腹腔鏡血管鉗夾閉肝切緣右側。

用電刀在肝表面作肝標志線,切肝,左肝的 Glission系統(tǒng)主干用大血管鉗夾后三重結扎,切除左半肝或肝外葉,去除肝門的阻斷。然后再次放置 HandPort手助腹腔鏡重新建立氣腹,在引導下將取下的肝葉或肝組織放置入標志袋,收緊袋口。最后取出腹腔鏡,縫合閉合肝斷面,沖洗手術區(qū)域,認真檢查并確認無出血后,放置引流管從左上腹穿刺管處引流出,逐層縫合切口,手術結束[2]。手術時應密切注意患者變化,如有不適或惡化,應立即轉為開腹手術。

2 結果

2.1 兩組就手術時間、出血量、切口長度、住院時間及中性粒細胞的回落進行比較。

表1

兩組進行比較,治療組手術時間、出血量、切口長度、住院時間、中性粒細胞回落時間均少于對照組。

2.2 不良反應 所有 28例患者在手術過程中均未發(fā)生大出血和氣體栓塞,無手術死亡。術后有 3例發(fā)生肝膿腫,置管引流后膿腫減輕治愈;7例發(fā)生胃腸道不適和排氣不暢,經(jīng)活動后好轉。所有患者沒有發(fā)生肝衰竭、出血和膽漏等嚴重并發(fā)癥。術后 3 d拔除引流管,肝功能 7～12 d恢復正常。術后隨訪 3～6個月,1例出現(xiàn)肝衰竭死亡,一例出現(xiàn)腦轉移死亡,其余患者均存活良好。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術適應證的選擇 ①腫瘤的直徑應 ＜10cm;②腹部未做過開腹手術,是第一次行肝切除術;③病變部位在肝臟外周部位(II～VI段);④患者肝功能在 child pugh b級以上,術后剩余的殘肝能滿足患者的生理需求;⑤其他重要器官如心、肺、腎等臟器無器質性病變。

3.2 手術切口的選擇 腹腔鏡手術的切口應遵循操作方便、暴露良好、便于切除和縫合肝斷面的原則。我認為從劍突下沿右肋緣作一切口,雖然有創(chuàng)傷,但其避免了手術空間的占用,有效地阻斷肝門靜脈,而且偶爾可在腹腔鏡直視下斷肝和縫扎左肝靜脈,在切除半肝時也方便操作和創(chuàng)面縫合。

肝臟腫瘤手術切除的關鍵是要完整的切除腫瘤病灶,有效制止術中出血,防止氣體栓塞和減少并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是腫瘤粘連甚至侵犯相鄰組織及下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈等主要血管時,傳統(tǒng)的開腹手術常規(guī)切除肝臟用力過猛或不慎時可造成不能控制的出血,強行分離粘連的組織和器官,常會導致腫瘤切除不完整,腫瘤組織的殘留或種植。腹腔鏡是微創(chuàng)技術,在臨床上適用范圍較廣,臨床效果好,特別是 Hand Port手助裝置在臨床上的使用,使腹腔鏡下肝切除術變得更安全、有效。

[1］張紹庚,魏煒明,陳永標,等.手助腹腔鏡肝切除 28例報告.外科理論與實踐,2005,10(6):555-556.

[2］張紹庚,魏煒明,陳永標,等.腹腔鏡肝切除 30例.消化外科,2005,4(2):87-89.