伊詠

1 資料

1.1 一般資料 患者 24歲,住院號 38682,因停經(jīng) 46 d,下腹隱痛 1日于 2010年 3月 30日入院。曾行人流 1次。既往 17歲患右側(cè)卵巢囊腫,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 查體 體溫 36.7℃,脈博 82次/min,血壓:110/75mm Hg,一般狀況良,心肺聽診無異常。腹軟,左下腹壓痛(-)、反跳痛(-),肌緊張(-),移動性濁音(-),肝脾肋下未觸及。婦科檢查:未查。彩超:子宮大小約為 59×52mm,形態(tài)正常 ,宮內(nèi)未見 GS,左卵巢未顯示,左附件區(qū)見混合回聲,大小18×16 mm,內(nèi)見無回聲,大小 10×5mm,見卵黃囊樣結(jié)構(gòu)及胎心搏動。右附件區(qū)見迂曲擴(kuò)張的管型結(jié)構(gòu),最寬 30mm。右附件區(qū)另見一囊性結(jié)構(gòu),大小 24×19mm,壁厚 4mm。子宮后方見液性暗區(qū),深約 8mm。雙髂窩未探及液性暗區(qū)。尿HCG陽性。血 HCG 4555.20 IU/L。臨床診斷:異位妊娠向患者及家屬交待病情,保守治療成功機(jī)率較低?；颊呒凹覍僖蟾骨荤R手術(shù)

2 方法

2.1 第一次手術(shù)記錄:患者取仰臥位待全麻醉生效后取平臥位,常規(guī)消毒外陰及下腹部手術(shù)野皮膚,鋪無菌巾單,消毒外陰及陰道黏膜,上通液管。取臍緣下橫型切開皮膚 1.0cm,10mm chock刺入腹腔,氣腹形成后插入腹腔鏡;鏡下所見:見子宮稍大孕 50天大小。右側(cè)輸卵管廣泛性增粗并與卵巢粘連緊密懸吊于盆腔側(cè)后壁,未見傘端,左側(cè)附件區(qū)未見卵巢及輸卵管,大網(wǎng)膜與部分腸管與左側(cè)子宮角部及左側(cè)盆壁粘連緊密。在下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對應(yīng)部位分別穿刺1cm及0.5cm穿刺孔;進(jìn)入器械,先將左側(cè)粘連帶鈍性分離,使子宮左側(cè)角與粘連帶游離,分離面電凝止血。仔細(xì)探查在左側(cè)附件區(qū),未見卵巢輸卵管及異位妊娠包塊。再將右側(cè)附件整體與盆壁之粘連帶鈍性分離,因右側(cè)卵巢與輸卵管粘連緊密,無法將兩者充分游離,先將輸卵管傘端游離,再將輸卵管增粗部位造口,有黃色液體流出未見絨毛組織。探查盆腔及其周圍組織亦未見異位妊娠包塊。臺下助手協(xié)助將美藍(lán)推入宮腔,阻力不大,腹腔鏡下見右側(cè)輸卵管開窗處及其傘端有美藍(lán)流出,同時(shí)立即請 B超室主任張勁松會診,手術(shù)臺上超聲檢查宮腔內(nèi)積液未見妊娠囊,宮腔外未見明顯包塊。生理鹽水沖洗腹腔,無活動性出血,清點(diǎn)器械紗布無誤;排空腹腔內(nèi)氣體,取出腹腔鏡及各套管,縫合皮膚切口,術(shù)畢。術(shù)后診斷:異位妊娠?右側(cè)輸卵管積水一次手術(shù)術(shù)后情況,因術(shù)中未見異位妊娠病灶,術(shù)后第五日,自訴偶有左下腹痛。查:體溫:36.7℃,脈搏 78次/min,一般狀況可,心肺聽診無異常。腹軟,切口無紅腫滲出,愈合良。左下腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張。無陰道流血。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)回報(bào)未見異常。昨日提檢血 HCG回報(bào):13142.56 IU/L。復(fù)查陰道彩超:宮內(nèi)未見 GS,髂血管旁見混合回聲,大小24×17mm,其內(nèi)可見卵黃囊,可見胎芽,胎心率 119次/min?？紤]異位妊娠病灶仍然存在,向患者及家屬交待病情,建議暫保守治療?；颊呒凹覍俦硎就獯酥委煼桨?。指示:肌注MTX 60mg并頓服米非司酮 150mg殺胚治療。密切觀察病情變化。該患術(shù)后第七日,自訴下腹痛加重。查:體溫:36.0℃,脈搏 80次/min,一般狀況可,心肺聽診無異常。腹軟,切口無紅腫滲出,愈合良。左下腹壓痛(+),反跳痛(+),無肌緊張。無陰道流血。宮頸舉痛(+),擺痛(+)。復(fù)查陰道彩超:宮內(nèi)未見 GS,子宮左側(cè)可見低回聲 25×18mm,邊界清,其內(nèi)未見胎芽及胎心,其上方可見 58×32mm的囊性結(jié)構(gòu),邊界清。考慮殺胚藥物起效,異位妊娠流產(chǎn)可能。指示:再次肌注 MTX 60mg殺胚治療,并靜點(diǎn)巴曲亭止血治療。繼續(xù)抗炎治療。密切觀察病情變化。于術(shù)后 第九日患者仍有腹痛,查:體溫:36.0℃,脈搏 74次/min,一般狀況可,心肺聽診無異常。腹軟,切口已拆線,無紅腫滲出,愈合良。左下腹壓痛(+),反跳痛(+),無肌緊張。無陰道流血。今日復(fù)查血HCG回報(bào):18204.02IU/L,再次復(fù)查超聲提示宮內(nèi)未見 GS,子宮左側(cè)可見低回聲 25×18mm,邊界清,其內(nèi)未見胎芽及胎心,其上方可見 58×32mm的囊性結(jié)構(gòu),邊界清。該患者自覺癥狀較重,血HCG值持續(xù)上升,雖然未見胎心但考慮胚胎未完全殺死,若繼續(xù)保守治療,胚胎因其位置較特殊,位于髂血管旁,有侵蝕大血管,引起大出血可能,故向家屬交待病情,決定立即行剖腹探查術(shù)。行術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 第二次手術(shù)情況 硬膜外麻醉生效后取仰臥位,術(shù)野皮膚常規(guī)消毒,鋪無菌手術(shù)巾,切除原瘢痕組織,切開脂肪層,切、剪開腹直肌前鞘,鈍性分離腹直肌,切、剪開腹膜,見腹腔內(nèi)有大網(wǎng)膜與腹膜,腸管及其子宮周圍組織廣泛粘連,剝離粘連帶,游離子宮,并且充分暴露子宮左側(cè)附件區(qū),未見左側(cè)卵巢組織,及輸卵管組織,但其附件斷端處及其周圍組織增厚并且粘連與左側(cè)盆壁,分離較困難,未見包塊。請超聲張勁松主任會診,超聲配合下仔細(xì)探查 并且在其指引下,于膀胱左側(cè)腹膜外分離至髂內(nèi)靜脈與髂外靜脈之間交叉處發(fā)現(xiàn)孤立異位妊娠病灶位(如圖所示),包塊約 2×2cm大小,與周圍組織粘連,刺破包塊,用卵圓鉗鉗夾出絨毛組織,剝離面壓迫止血 ,并留置引流管一根 ,剝除物送病理清點(diǎn)紗布器械無誤,逐層關(guān)腹。術(shù)中經(jīng)過順利,麻醉滿意,出血約 50m l,導(dǎo)出淡黃色尿液約 300ml,輸液 1300m術(shù)后診斷:異位妊娠(腹膜外髂外靜脈與髂內(nèi)靜脈交叉處)

二次手術(shù)術(shù)后情況:患者術(shù)后體溫、脈搏正常,一般狀態(tài)可,腹平軟,切口愈合良,無紅腫及滲出。陰道無流血及異常分泌物。于術(shù)后第六日復(fù)查血常規(guī)回報(bào)未見異常。血 HCG回報(bào):488.86 IU/L。出院。囑其定期復(fù)查血HCG至正常。有異常隨診。

3 結(jié)論

正常妊娠時(shí),孕卵著床于子宮體部內(nèi)膜,當(dāng)孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育,稱為異位妊娠。包括輸卵管妊娠,腹腔妊娠,卵巢妊娠,宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。該病例為腹膜外髂外靜脈與髂內(nèi)靜脈交叉處異位妊娠極其罕見。