單秀麗 孫迎春

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸開高，術(shù)中出血仍有一定的發(fā)生率。陰道分娩和剖宮產(chǎn)的平均出血量分別是500 ml和1000 ml［1］。本院自1999～2009年10年間，剖宮產(chǎn)共計6865例，其中術(shù)中發(fā)生出血的452例，發(fā)生率約6.6%，其中136例患者出血量1000 ml以上，占產(chǎn)后出血的30.08%，均采用“釘”的縫合法止血，我們?yōu)榛颊弑Ａ袅松δ埽?0年來，僅1例因術(shù)中出血而切除子宮。本文資料中仍按出血量超過500 ml時，定為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，其中前5年2095例，術(shù)中出血216例，術(shù)中出血的發(fā)生率為10.3%，后5年4770例，術(shù)中出血236例，術(shù)中出血的發(fā)生率為4.9%，前5年術(shù)中出血高于產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率5% ～10%［2］，后5年術(shù)中出血低于該發(fā)生率，可能與單純統(tǒng)計剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血的發(fā)生率有關(guān)。

1 剖宮產(chǎn)的指征

1.1 頭盆不稱 6865例中，頭盆不稱的2831例，占剖宮產(chǎn)的41.24%，發(fā)生出血116例，占產(chǎn)后出血的25.66%，占該指征的4.09%。

1.2 雙胎、巨大兒 本組資料中因雙胎、巨大兒剖宮產(chǎn)的1032例，占剖宮產(chǎn)的15.03%，發(fā)生產(chǎn)后出血161例，占產(chǎn)后出血35.61%，占該指征的15.6%。

1.3 胎位不正 臀位或橫位1053例，占剖宮產(chǎn)的15.34%，發(fā)生出血的27例，占產(chǎn)后出血5.97%，占該指征的2.56%。

1.4 胎兒宮內(nèi)窘迫 因過期妊娠，羊水過少509例，占剖宮產(chǎn)的7.41%，出血15例，占產(chǎn)后出血的3.31%，占該指征的2.95%。

1.5 妊娠并發(fā)癥及合并癥 包括妊娠期高血壓病、妊娠合并心臟病、前置胎盤、胎盤早剝共689例，占剖宮產(chǎn)10.04%。發(fā)生產(chǎn)后出血的 116例，占出血 25.66%，占該指征的16.8%。

1.6 瘢痕子宮 包括前次剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)751例，占剖宮產(chǎn)10.94%，發(fā)生產(chǎn)生出血的17例，占產(chǎn)后出血的3.76%，占該指征的2.26%。

2 術(shù)中出血發(fā)生率的比較

剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血發(fā)生率按剖宮產(chǎn)的指征由高到低的順序分別:巨大兒(35.79%)＞妊娠并發(fā)癥(25.74%)＞頭盆不稱(25.46%)＞胎位不正(5.94%)＞瘢痕子宮(3.82%)＞胎兒宮內(nèi)窘迫(3.25%)。按占各剖宮產(chǎn)的指征中由高到低的順序分別:妊娠并發(fā)癥及合并癥(16.8%)＞雙胎、巨大兒(15.6%)＞頭盆不稱(4.09%)＞胎兒宮內(nèi)窘迫(2.95%)＞胎位不正(2.56%)＞瘢痕子宮(2.26%)。

3 術(shù)中出血的原因

3.1 宮縮乏力 在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的452例患者中，因?qū)m縮乏力出血占367例，占產(chǎn)后出血的81.19%。

3.2 胎盤因素 術(shù)中因胎盤位置低或胎盤粘連及部分植入致胎盤剝離而出血的69例，占15.26%，其中1例系中央型前置胎盤，部分植入子宮下段達漿膜層，出血達2000 ml，在輸血同時切除子宮。

3.3 軟產(chǎn)迫裂傷 10年來發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷出血的3例，占0.66%，均發(fā)生于前5年，近5年未發(fā)生因軟產(chǎn)迫裂傷而出血病例，故該類原因不在本文資料討論的范疇。

3.4 凝血因素 包括重度子癇前期、胎盤早剝等術(shù)前血小板僅略低于(8-90×1012)正常者13例，發(fā)生率2.87%。而血小板低于8×1012及明顯出血傾向者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，故該類原因亦不在本文資料討論的范疇。

4 治療

對于宮縮乏力的出血及胎盤剝離面的出血，除了雙手擠壓子宮;同時宮體注射縮宮素20 μ，靜脈注射縮宮素20 μ，舌下含服米索前列醇200 μg或卡孕栓1 mg，冰水濕敷子宮，動脈結(jié)扎，止血藥物及輸血、血漿、凝血因子，其中316名(69.9%)患者可宮縮逐漸好轉(zhuǎn)，136例(30%)患者無效，可用綜合止血法+“釘”的縫合法縫扎止血。

5 縫合方法

胎盤剝離面位于切口附近(不管前壁或后壁)，均用1-0號可吸收線自宮腔內(nèi)面縫合出血點，可間斷縫合或連續(xù)縫合，直至出血點或出血面出血停止。

對于胎盤剝離面位于子宮前后壁或接近子宮底部的出血，因不能直視或無法暴露，宮腔內(nèi)操作困難，我院采用手指觸摸宮腔找到出血部位(用手指按壓該部位出血明顯減少)后，宮腔內(nèi)手指指示并用1-0號可吸收線“釘”的辦法縫扎止血。術(shù)者左手放置宮腔內(nèi)觸宮壁出血部位，自子宮壁外側(cè)面進針，穿透子宮壁達宮腔內(nèi)面，跨過子宮內(nèi)面出血處，自子宮腔面穿出，然后打結(jié)，可同時縫合數(shù)針至10余針，直至出血止，為保證子宮血運，采用交叉縫合。

圖1 胎盤位于子宮前壁，可吸收線縫合6針

圖2 胎盤位于子宮前壁，可吸收線縫合5針

對于子宮肌層厚者，把1-0號可吸收線針不能縫透者，換成“大號圓針”，若仍不能縫透，可把大圓針用持針器壓成直針縫扎，方法同前，少者3～5針，多者10針，直到出血停止。前5年，我們往往應(yīng)用雙手擠壓子宮、宮體及靜脈注射縮宮素，舌下含服米索前列醇或卡孕栓、冰水濕敷子宮、動脈結(jié)扎、止血藥物及輸血、血漿、凝血因子等綜合止血方法無效后，其中2095例，其中術(shù)中出血216例，其中采用“釘”的縫合法縫扎止血58例，占26.85%，術(shù)中出血的發(fā)生率為10.3%;后5年4770例，術(shù)中出血236例，采用“釘”的縫合法縫扎止血78例，占33.05%，術(shù)中出血的發(fā)生率為4.9%。136例(30%)患者綜合止血方法無效后再用“釘”的縫合法縫扎止血，往往患者出血量多于500 ml甚至更多。近1年來我們對于按摩子宮及用縮宮素仍子宮收縮差或剝離面出血者，我們不等患者出血多了再縫扎，而是立即縫合止血，大多數(shù)患者經(jīng)過縫合后出血明顯減少或出血停止，宮縮逐漸好轉(zhuǎn)，即使子宮仍收縮差，仍軟如橡皮袋，但只要剝離面不出血，患者出血少于500 ml，術(shù)后無一例發(fā)生大出血，近1年來，因剖宮產(chǎn)術(shù)中出血而輸血的僅5例，其中2例術(shù)前血Hb不足80 g/L。

6 討論

我院應(yīng)用“釘”法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，10年來，縫合136例難治性出血，效果好，均在縫合后出血立即停止，對于出血多患者，給予輸血，糾正貧血，對于出血少，常規(guī)補液，術(shù)后患者恢復(fù)情況好，無不適主訴，無切口及宮內(nèi)感染，術(shù)后42 d B超檢查子宮恢復(fù)好，切口愈合正常，惡露均在42 d內(nèi)干凈，月經(jīng)恢復(fù)同術(shù)中出血少的患者無差異。有8例患者因第1次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，術(shù)中采用“釘”法縫合胎盤剝離面止血，5～6年后，因瘢痕子宮行第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)子宮前壁或后壁異常，且第二次剖宮產(chǎn)術(shù)中未發(fā)生術(shù)中出血。因為不管宮縮乏力、胎盤因素或凝血因素，均表現(xiàn)為胎盤剝離面的出血，只要胎盤剝離面出血停止，一般來說，術(shù)中出血即可控制，凝血因素導(dǎo)致出血，同時應(yīng)用血小板、冷沉淀或血漿改善凝血功能，總結(jié)此“釘”法單純縫合胎盤剝離面，而不是行子宮前后壁雙層縫合，既起到了止血目的，又防止子宮壞死及感染等，無一例發(fā)生不良并發(fā)癥，盡管宮腔紗布條填塞，許多產(chǎn)科醫(yī)師將其用于臨床，但可能掩蓋創(chuàng)傷和持續(xù)性存在的出血，近10年來無1例填塞宮腔紗布條，僅1例因術(shù)中出血而切除子宮，應(yīng)用“釘”法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，值得臨床推廣。

［1］Combs CA，Murphy EL，Laros RK Jr.Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth.Obstet Gynecol，1991，77:69-76.

［2］Pritchard JA，Baldwin RM，Dickey JC，Wiggins KM，Blood volume changes in pregnancy and the puerperium.Am J Obstet Gynecol，1962，84:1271-1282.