裴保方 曹松山 郭菡

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中，為患者開具的、由取得專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書［1］是藥劑人員調(diào)劑藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)方面的責(zé)任。為規(guī)范處方管理，提高處方書寫質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，對我院2009年上半年門診處方書寫規(guī)范性進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 來源于我院門診各科室包括急診科、新生兒內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、康復(fù)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、腎病科、兒?？?、中醫(yī)科、外科、耳鼻喉科、皮膚科、口腔科、眼科的處方。

1.2 方法 隨機(jī)抽取2009年1～6月份門診處方4000張，填寫處方書寫情況調(diào)查表，依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定對處方書寫項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

在調(diào)查的4000張門診處方中，合格處方3418張，處方合格率為85.45%，不合格處方582張，不合格率為14.55%，不合格處方總共出現(xiàn)749處，其中處方前記不合格499張(66.62%)，處方正文不合格218張(29.11%)，處方后記不合格為32張(4.27%)，調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 2009年1～6月份門診處方書寫情況調(diào)查表

3 討論

3.1 處方前記部分 由表1可知，在處方前記部分最常見的問題在于沒有填寫門診號，或者隨便的寫幾個(gè)數(shù)字代表門診號，很多醫(yī)生認(rèn)為門診號作用不大，省略不寫，這是造成無門診號的主要原因。其他的問題還有比如無科別、無費(fèi)別等，再有一個(gè)主要的問題就是無臨床診斷、臨床診斷模糊不清或臨床診斷不規(guī)范，比如有的字體潦草，模糊不清，有的寫成“上感”、“外傷”、“皮膚病”、“術(shù)后”、“開藥”等不規(guī)范的臨床診斷。衛(wèi)生部《處方管理辦法》明確指出:“除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷”。首先患者對自身的疾病具有知情權(quán)，“臨床診斷”是患者獲得自身疾病確切情況的重要途徑，也是患者后續(xù)治療得以順利進(jìn)行的必要基礎(chǔ)［2］。其次，“臨床診斷”是為藥師審核處方提供資料的，診斷不清或無“臨床診斷”，可能會導(dǎo)致藥師在審方過程中無法判斷用藥是否合理，會增加患兒用藥的風(fēng)險(xiǎn)。所以，書寫處方時(shí)注明臨床診斷的非常重要的。

3.2 處方正文部分 處方正文的處方書寫中最重要的部分，書寫錯(cuò)誤的地方也比較多，常見的有藥品通用名不規(guī)范，有的只書寫藥物的商品名，還有的寫成“止咳2號”、“滴鼻1號”等自編藥名。《處方管理辦法》規(guī)定:“藥品應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號”;還有就是藥品規(guī)格、用法用量不規(guī)范，比如有的處方寫頭孢克肟片50 mg×2盒，顯然是不對的，應(yīng)是頭孢克肟片50 mg×6片×2盒或50 mg×12片。用法用量有的寫成“遵醫(yī)囑”、“外用”、“換藥用”等模糊不清的或者漏寫給藥途徑的，使藥學(xué)人員發(fā)放藥品時(shí)無法對取藥人員進(jìn)行用藥指導(dǎo)［3］。另外一個(gè)問題就是處方超過5種藥品，醫(yī)生開具處方應(yīng)選擇盡量少的藥物，盡可能小的劑量，盡可能短的療程到達(dá)的最理想的療效，藥品數(shù)量增多，副作用會增加，藥物間的相互作用也會增加［4］，藥物的不良反應(yīng)就會增加。再有的問題就是醫(yī)師處方修改不簽字或不注明修改日期、處方?jīng)]有結(jié)束標(biāo)記，這可能造成患者隨意修改處方和隨意加減藥物的可能性，從而造成醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)增加?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定:“處方有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期”、“開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，表示處方完畢”。處方正文是疾病藥物治療的關(guān)鍵所在，所以一定要書寫規(guī)范正確，保證患兒用藥安全有效合理。

3.3 處方后記 處方后記中常見的不規(guī)范之處在于醫(yī)師簽名不規(guī)范，字跡潦草、有姓無名或只寫醫(yī)師編號等等。還有就是藥師簽字不規(guī)范，只蓋章沒有手寫簽字或漏簽字。

處方是醫(yī)療文書的重要組成部分，是醫(yī)師實(shí)施治療方案的具體體現(xiàn)。處方書寫質(zhì)量不合格不僅影響醫(yī)療服務(wù)效率，還可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生或成為發(fā)生醫(yī)患糾紛的隱患［5］。造成目前處方書寫不規(guī)范的原因主要在于醫(yī)師對處方書寫規(guī)范性知識和藥品知識的欠缺、責(zé)任心不強(qiáng)、法制觀念淡薄，以及醫(yī)師每天超負(fù)荷接待患者或在患者危急情況下書寫處方而忽視處方前記、后記的完整性;還有就是藥師對處方把關(guān)不嚴(yán)、對不合格處方未能及時(shí)退回醫(yī)生處修改。針對目前處方書寫不規(guī)范的情況，必須采取有效措施，加大對醫(yī)師處方書寫的監(jiān)管力度。首先要加強(qiáng)對醫(yī)師《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)考核，將其納入年度“三基”考試中;其次已編寫醫(yī)院常用藥物手冊，供醫(yī)師日常用藥參考，強(qiáng)化藥品通用名使用。開展處方點(diǎn)評，及時(shí)把點(diǎn)評結(jié)果反饋給醫(yī)師本人，以督促其改正。最后藥師要嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)，調(diào)配處方時(shí)堅(jiān)持做到“四查十對”［6］，發(fā)現(xiàn)問題一定要積極與醫(yī)師聯(lián)系溝通，并及時(shí)糾正，嚴(yán)格把好醫(yī)療流程中的最后一關(guān)，以保證患兒用藥的安全性、有效性、合理性。

［1］呂冬梅，邢秀暖.我院門診處方書寫質(zhì)量淺析.臨床肺科雜志，2008，13(10):1341.

［2］朱宇霞.我院門診處方書寫質(zhì)量問題與整改措施.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，2(2):1384-1386.

［3］畢德余，孫淑娟.門診處方書寫規(guī)范性調(diào)查.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(8):111-112.

［4］陳穎.淺談藥物相互作用.中國臨床醫(yī)生，2005，33(4):46-48.

［5］凌青.兒科處方書寫存在的問題分析.西北藥學(xué)雜志，2009，24(5):414.

［6］葉良君，黃幫華.門診不合格處方分析及管理措施.中國藥事，2006，20(10):607.