徐莉 謝波 王慧

不孕癥是困擾著整個人類社會的世界性的醫(yī)學難題，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，各國不孕癥的發(fā)生率一般為5%～15%［1］，我國不孕癥的發(fā)生率報道為 1% ～10%［2］，治療排卵障礙的手段主要有藥物誘發(fā)排卵、卵巢手術治療、中藥及針灸誘發(fā)排卵等。單一促排卵手段雖有一定療效，但總體妊娠率欠理想，如何聯(lián)合用藥提高妊娠率是當前中西醫(yī)結合治療不孕癥面臨難點?？肆_米芬(CC)由于價廉、安全、有效，是目前應用最廣泛的一線促排卵藥。臨床中CC存在高排卵率、低妊娠率和一定流產(chǎn)率的弊端。CC促排卵的排卵率可達76%，而妊娠率僅為 38%［3］。筆者自 2006年10月至2009年10月運用復方杞參顆粒加克羅米芬治療排卵障礙性不孕，觀察治療前后子宮動脈血流動力學指數(shù)、子宮內(nèi)膜、卵泡的發(fā)育情況、全身狀況的變化以及妊娠率，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2006年10月至2009年10月在我院婦科不孕癥?？崎T診求診的患者，符合WHO不孕癥的診斷標準和中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導原則［4］［5］中排卵障礙和中醫(yī)辨證的腎虛血瘀證者共60例，隨機分為中藥治療組和對照組。2組患者年齡、不孕年限經(jīng)統(tǒng)計學檢查，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 凡育齡婦女婚后有正常性生活，男方生殖功能正常，未避孕同居2年，或者曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)2年未再受孕者，稱不孕癥。排卵障礙分為無排卵和黃體不健。(詳見《婦科疾病診斷標準》［6］)

1.2.2 中醫(yī)辨證:參照《中醫(yī)新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導原則》進行辨證。

1.2.2.1 腎虛型排卵障礙性不孕辨證標準:(1)主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)異常;(2)次癥:①面色晦暗或兩顴潮紅;②頭暈耳鳴，腰酸腿軟;④性欲淡漠;⑤小便清長或量少色黃，大便不實或干結;⑥少腹疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚;⑦舌淡苔白或舌紅少苔或舌黯有瘀點，脈弦或澀;或沉細或沉數(shù)。

1.2.2.2 腎虛型排卵障礙性不孕辨證標準:(1)主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)異常;(2)次癥:①面色晦暗或兩顴潮紅;②頭暈耳鳴，腰酸腿軟;④性欲淡漠;⑤小便清長或量少色黃，大便不實或干結;⑥舌淡苔白或舌紅少苔;⑦脈沉細或沉數(shù)。具備以上主證中①和②，次癥任意三項，即可診斷為腎虛型不孕。

1.2.2.3 血瘀型排卵障礙性不孕辨證標準:(1)主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)異常，色暗有塊;(2)次癥:①面色晦暗，②少腹疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚，③舌黯有瘀點，④脈弦或澀。具備以上主證中①和②，次證中任意三項，即可診斷為血瘀型不孕。

1.3 病例選擇

1.3.1 納入標準 符合西醫(yī)不孕癥和排卵障礙的診斷標準，同時中醫(yī)辨證為腎虛證和血瘀證者，年齡在22～38歲。

1.3.2 排除標準 ①先天性生理缺陷或畸形所致不孕;②證實子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮發(fā)育不良所致者;③遺傳因素所致不孕;④輸卵管因素所致不孕;⑤免疫因素所致不孕;⑥男方生殖功能異常;⑦年齡在22歲以下或38歲以上者;⑧合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者;⑨對藥物過敏;不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 藥物組成

2.1 復方杞參顆粒組成:選取由廣東一方藥業(yè)公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑配制復方杞參Ⅰ、Ⅱ號顆粒。

2.2 用藥方案 西藥對照組:月經(jīng)周期第5天開始，用克羅米芬50 mg，口服，每晚一次，連服5 d，3月一療程。中藥治療組:服用克羅米芬的時間和劑量同西藥組，在服完西藥后，開始服用復方杞參Ⅰ號顆粒直至排卵發(fā)生或基礎體溫開始上升，每次1劑，1次/d;基礎體溫上升后服用復方杞參Ⅱ號顆粒每次1劑，1次/d。3個月經(jīng)周期為1療程，治療兩個療程，或妊娠后停藥。

3 觀察指標與統(tǒng)計方法

3.1 觀察指標 ①治療前后臨床癥狀;②治療前后卵泡發(fā)育，圍排卵期子宮局部血流動力學指標如子宮動脈PI、RI。于月經(jīng)第9天起監(jiān)測卵泡發(fā)育，最大卵泡直徑＜10 mm，每3 d測一次，最大卵泡直徑10～15 mm，每2天1次，最大卵泡直徑＞15 mm，監(jiān)測1次/d，直徑≥18 mm為成熟卵泡。于最大卵泡直徑＞15 mm，測定子宮血流動力學指標;③治療前后排卵前子宮內(nèi)膜厚度、類型?？v斷凍結聲像自一側子宮內(nèi)膜強回聲與聲暈交界至另一側子宮內(nèi)膜強回聲與聲暈交界，即兩層子宮內(nèi)膜的厚度。

3.2 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)均輸入計算機，應用SPSS 10.0進行統(tǒng)計學處理。計量資料組間比較采用方差分析，記數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料的比較采用非參檢驗。

4 療效判定標準與治療結果

4.1 療效判定標準 (1)療效標準:臨床治愈:治療后受孕;無效:治療后未妊娠。①生化妊娠:基礎體溫高溫相達18 d，尿HCG(+)，血 HCG＞2.9 μ/L;②臨床妊娠:在上述基礎上，B超證實有孕囊及胚芽，原始心管搏動;③繼續(xù)妊娠:妊娠≥20周。(2)癥狀療效判定標準(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》)療效指數(shù)(N))(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈:N≥90%;顯效:90%≥N≥66.7%;有效:66.7%≥N≥33.3%;無效:N≤33.3%。治療后無癥狀者為痊愈。

4.2 結果

4.2.1 兩組患者圍排卵期子宮動脈搏動指數(shù)PI、阻力指數(shù)RI比較 治療組28例，對照組29例，兩組患者圍排卵期子宮動脈PI、RI比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)見表1。

表1 兩組患者有排卵周期子宮動脈搏動指數(shù)PI、阻力指數(shù)RI比較(±s)

表1 兩組患者有排卵周期子宮動脈搏動指數(shù)PI、阻力指數(shù)RI比較(±s)

注:#治療后與對照組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)*與對照組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

7 d治療組 28 2.36±0.42# 2.22±0.39# 0.85±0.02* 0.83±0.02組別 例數(shù)RI B超監(jiān)測到卵泡成熟日 排卵后7 d B超監(jiān)測到卵泡成熟日 排卵后PI*對照組29 2.61±0.41 2.45±0.39 0.87±0.02 0.85±0.02

4.2.2 兩組患者妊娠率比較 治療組28例，妊娠13例，妊娠率為46.4%，對照組29例，妊娠5例，妊娠率為17.2%，兩組患者妊娠率比較經(jīng)統(tǒng)計學檢查，差異有顯著性(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者妊娠卵率比較(例)

兩組患者妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.2.3 兩組患者排卵前子宮內(nèi)膜厚度比較 治療組28例，排卵前子宮內(nèi)膜厚度為(11.24±0.94)mm，對照組29例，排卵前子宮內(nèi)膜厚度為(10.52±1.12)mm，兩組患者排卵前子宮內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者排卵前子宮內(nèi)膜比較(LH+7)(±s)

表3 兩組患者排卵前子宮內(nèi)膜比較(LH+7)(±s)

注:兩組患者有排卵周期子宮厚度比較，差異有顯著性(P＜0.05)

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)29 10.52±1.12 28 11.24±0.94對照組治療組

5 討論

中醫(yī)學認為排卵障礙多屬祖國醫(yī)學腎虛證。腎主藏精，為生殖之本，沖任經(jīng)絡氣血和調(diào)是排卵的基礎，腎虛則氣血不足，沖任失調(diào)而不能受孕。近些年有研究顯示，血瘀與排卵障礙性不孕有著密切的關系，活血化瘀藥有改善盆腔血液流變學和微循環(huán)的作用，增加卵巢和子宮的供血，改善卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜生長。有學者提出補腎法與活血化瘀法合用可提高排卵率及改善圍排卵期子宮動脈血流阻力與內(nèi)膜容受性。

本研究結果提示中藥治療組的排卵率和子宮內(nèi)膜厚度與西藥組無差異，但妊娠率高于西藥組，同時研究顯示中藥組可改善子宮動脈血流。結果表明治療組卵泡成熟日及種植窗期的子宮動脈搏動指數(shù)、阻力指數(shù)均優(yōu)于對照組，子宮內(nèi)膜厚度明顯高于對照組。推測中藥組可能通過改善生殖微循環(huán)、提高內(nèi)膜容受性從而達到提高妊娠率。復方杞參顆粒組方中枸杞子補腎益精，丹參活血化瘀通絡，熟地、山萸肉滋腎養(yǎng)精血，當歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，桑寄生、續(xù)斷補腎養(yǎng)沖任，女貞子補腎養(yǎng)陰，仙靈脾補腎助陽益精，甘草調(diào)和諸藥。I號方中川芎活血散瘀行氣調(diào)經(jīng)，澤蘭活血化瘀通經(jīng)脈而不傷正氣，故I號顆粒長于活血，II號顆粒長于補腎，巴戟天、杜仲補腎助陽益精，長于補腎，兩方合用，補腎活血，使子宮卵巢血流暢通，血供充足，組織血量充盈，有助于卵泡和內(nèi)膜的生長發(fā)育和局部組織微環(huán)境狀態(tài)的調(diào)整，使“血瘀”狀態(tài)得到改善，達到助孕的目的最終達到腎氣盛，任通沖盛，使其能攝精成孕。復方杞參顆粒在整體調(diào)節(jié)排卵障性不孕的內(nèi)分泌狀態(tài)方面與西藥CC的結合，既發(fā)揮了西藥高效促排卵作用，同時也彌補了西藥相關的副作用，為治療排卵障礙性不孕提供了一種中西醫(yī)結合的新思路，是一種值得進一步研究和推廣的中西醫(yī)結合的治療方法。

［1］Robert L.Reproductive Endocrinology.科學出版社，2001.

［2］邵敬於.不孕不育治療學.上?？茖W技術出版社，1995.

［3］羅麗蘭.不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社，1998.

［4］中藥新藥臨床研究指導原則(試行).中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［5］國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標準.南京大學出版社，1994:259.

［6］來佩俐.婦科疾病診斷標準.科學出版社，2001:452.