袁漢強 崔冰 區(qū)尚之

結(jié)腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌及食道癌[1]。隨著我國人民生活方式的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢。B超、X線稀鋇灌腸以及纖維結(jié)腸鏡檢查可以診斷，但有其限度，尤其對腸外浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移缺乏敏感性。隨著螺旋CT的普及應(yīng)用，MSCT對消化道檢查越來越多，在結(jié)腸癌的應(yīng)用越來越廣泛。本文回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理及內(nèi)鏡活檢證實的38例結(jié)腸癌的雙期CT表現(xiàn)，探討其對結(jié)腸癌的診斷及分期價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本院由2006～2007年經(jīng)纖維鏡和(或)手術(shù)病理證實為結(jié)腸癌的病例38例進行回顧分析，年齡32～78歲，平均年齡53歲；男22例，女16例，臨床癥狀：腹痛25例，腹脹14例；血便12例；大便習(xí)慣改變8例；發(fā)熱3例，貧血6例；腹部包塊24例；乏力消瘦8例。結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查：38例中，36例診斷為結(jié)腸癌(93.3%)；2例漏診。手術(shù)：38例行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于升結(jié)腸15例、肝曲7例、橫結(jié)腸3例、脾曲2例、降結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸8例。腸管受侵長度5～15.4cm，平均7.1cm。根據(jù)Dukes改良分期法，分為Ⅱ期13例，腫瘤浸潤肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期17例，腫瘤限于穿過腸壁伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期8例，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未見Ⅰ期病例(腫瘤限于黏膜層)。病理結(jié)果：38例均為腺癌，其中管狀腺癌23例(60.5%)、絨毛狀腺癌5例(13.2%)、黏液腺癌4例(10.5%)、混合型腺癌6例(15.8%)。

1.2 方法 MSCT機為日本Toshiba公司Aquiliom 4排螺旋CT機，CT檢查前1天晚上開始禁食，掃描前半小時開始前口服500m L清水一次，自膈頂至恥骨聯(lián)合進行容積掃描，每例患者均行平掃及增強(動脈期及靜脈期)掃描，選用非離子型增強對比劑碘比醇，總量1.5m L/kg體重計算。注射流率3.0m L/s，經(jīng)肘靜脈注射，動脈期25s，靜脈期60s。部份患者增強掃描完成后，行多平面重建(MPR)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 部位分布：升結(jié)腸15例(39.5%)，肝曲7例(18.4%)，橫結(jié)腸3例(7.9%)，脾曲2例(5.2%)，降結(jié)腸3例(7.9%)，乙狀結(jié)腸8例(21%)。腸管病變長度3～13cm，平均7cm。腸管浸潤情況：①腸壁不規(guī)則或半環(huán)形非均勻增厚20例(53%)，厚約1.2～2.2cm，平均1.8cm，密度均勻，CT值18～38HU。增強均勻或不均勻明顯強化，CT值25～88HU。②腸壁同心圓狀或分葉狀包塊18例(47%)，顯示為腸腔內(nèi)外不規(guī)則的軟組織腫塊或較局限性結(jié)節(jié)影，腫塊厚約2～6cm，平均4cm，密度不均勻，CT值20～43HU，增強不均勻明顯強化，CT值26～98HU。③腸壁局部或廣泛僵硬9例(24%)。④腸壁漿膜面毛糙伴斑片狀、大片狀、條紋狀影25例(75%)。腸腔狹窄：部分病例見腸腔不同程度的狹窄(96%)。鄰近腸管情況：病變近端腸管擴張、積氣、積液等腸梗阻征象(36.1%)。與鄰近臟器關(guān)系：侵犯鄰近組織、器官18例(47%)，其中侵犯胃1例、肝1例、脾1例、小腸8例、網(wǎng)膜1例、胰腺1例、腹壁4例、腰大肌2例、膀胱2例、前列腺1例、子宮2例。同時侵犯2個以上臟器8例。淋巴結(jié)腫大7例(18%)，其中腹腔淋巴結(jié)腫大2例、腹膜后淋巴結(jié)腫大5例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(16%)；肝轉(zhuǎn)移5例，其中合并肺轉(zhuǎn)移1例；腦轉(zhuǎn)移1例。

2.2 CT分析 據(jù)Thoen i，M bss等制定的CT分期方案分為：Ⅱ期8例，腸壁增厚大于1cm，局部周圍組織無侵犯；Ⅲ期18例，腸壁增厚，并局部向外侵犯，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅳ期12例，腫瘤侵犯周圍組織和鄰近器官，伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。未見Ⅰ期病例(腔內(nèi)腫塊，壁無增厚)。

3 討論

3.1 結(jié)腸癌的診斷 本組病例顯示結(jié)腸癌的發(fā)病率男性略高于女性，與有關(guān)文獻相符。發(fā)病部位多位于升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。右半結(jié)腸癌多以不明原因的腹部包塊、腹痛、腹脹、貧血、消瘦等癥狀為主，左半結(jié)腸癌則多為腹部包塊、大便習(xí)慣改變及黏液性血便等。鋇劑灌腸、結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查在診斷中占有重要地位，它們能明確顯示病變及其部位。鋇劑灌腸造影檢查能清晰顯示結(jié)腸受累長度及腫瘤向腔內(nèi)的生長情況。內(nèi)窺鏡檢查能獲得明確的病理結(jié)果。但它們對于腫瘤突破漿膜向外的直接侵犯情況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有關(guān)臟器的轉(zhuǎn)移情況均不能很好顯示。MSCT在結(jié)腸癌的診斷中占有獨特的地位，它掃描速度快、時間分辨率高，一次屏氣可完成全結(jié)腸掃描并克服腸道蠕動的影響，能夠真正顯示腫瘤動、靜脈期的強化情況，動脈期可顯示腫瘤強化明顯，是診斷早期結(jié)腸癌的關(guān)鍵，對漿膜層是否侵犯及突破易于顯示，靜脈期對腸系膜及腸周脂肪密度有否增高、模糊，可確定有否肝、腹部其它轉(zhuǎn)移和門脈有否癌栓形成。MSCT能對結(jié)腸癌的部位、大小、形態(tài)直接顯示，還能顯示繼發(fā)征象(腸梗阻、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部網(wǎng)膜增厚、腰大肌受侵、肝轉(zhuǎn)移等)，CT對腫塊以上局部結(jié)腸或小腸不完全腸梗阻顯示較清晰，從而全面觀察病變的侵犯范圍及轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤進行術(shù)前分期，為臨床確定治療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。但CT對結(jié)腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示率較低[2]，不易檢出小的但已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，腫瘤多已突破漿膜侵犯周圍組織和器官，因此，CT分期與手術(shù)分期的符合率仍較高(本組為86%)。通常腫瘤浸潤腸壁越深，環(huán)繞腸管越廣，淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生愈高。但早期結(jié)腸癌的CT較難以診斷[3]。

圖1 平掃升結(jié)腸呈環(huán)形增厚，外周脂肪間隙清晰。

圖2 動脈期，腫塊明顯不均勻強化。

圖3 靜脈期腫塊不均勻強化，外周脂肪間隙模糊，漿膜下受侵犯。

圖4 平掃乙狀結(jié)腸偏心性腫塊。

圖5 動脈期腫塊明顯均勻強化。

圖6 腫塊靜脈期持續(xù)均勻強化，降結(jié)腸見擴張。

3.2 結(jié)腸癌的CT表現(xiàn) 本組38例結(jié)腸癌均為中晚期，CT表現(xiàn)呈一定的特征。主要為：①腸壁增厚，呈環(huán)形半環(huán)形增厚或偏心性分葉狀腫塊，壁厚大于1cm，長度大于3cm。②腸腔狹窄呈線狀、裂隙狀、條帶狀或小圓形，廣泛浸潤者腸腔狹窄如革袋胃。③腫瘤穿透腸壁達漿膜層和向外擴展時腸壁顯得模糊、毛糙，見長短不一的條索狀影，腸周脂肪線消失。④增強掃描腸壁明顯強化，腫塊較大并壞死時，可出現(xiàn)水樣密度影，呈現(xiàn)不均勻強化。⑤結(jié)腸癌可以出現(xiàn)“靶征”，是由于管腔狹窄、黏膜增生、管外浸潤所致。⑥有時腫塊較大，難以確定病變來源，此時發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)或鄰近處有小氣泡或液體，近端鄰近腸管擴張，結(jié)合臨床，仍可做出結(jié)腸癌的診斷。⑦直接侵犯周圍臟器，如胃、脾臟、胰腺、膽囊、腹壁、直腸和子宮等，乙狀結(jié)腸癌則侵犯膀胱。腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移等。

3.3 結(jié)腸癌的CT漏診、誤診原因分析 本組CT漏診2例，1例部位在橫結(jié)腸，該例患者主訴為上腹部疼痛，臨床疑有膽囊炎、膽結(jié)石病患者，行上腹部CT掃描實質(zhì)性器官，閱片時診斷醫(yī)師僅注意觀察實質(zhì)性器官，而忽略了對腸管的觀察，術(shù)后讀片時，發(fā)現(xiàn)片中顯示橫結(jié)腸段局部腸壁增厚呈半環(huán)形，為Ⅱ期結(jié)腸癌。因此，我們在閱讀腹部CT片時，除對實質(zhì)器官的詳細(xì)觀察外，還應(yīng)該同時注意對空腔臟器的密切觀察，并結(jié)合臨床及其他資料。1例誤診為闌尾周圍膿腫病例，CT有時兩者較難鑒別，但對局限性、偏心性腫塊，增強掃描明顯強化，CT應(yīng)高度提示腫瘤性病變。有文獻報道用低張水灌腸作為結(jié)腸癌的檢查前準(zhǔn)備，能減少結(jié)腸蠕動并使結(jié)腸充盈，腸壁結(jié)構(gòu)顯示清楚[4-5]。

總之，多層螺旋CT作為一種檢查手段，創(chuàng)傷小，掃描速度快，圖像質(zhì)量好，可以有效地顯示腫瘤的形態(tài)、大小和部位，確定腫瘤的侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，采用動、靜脈期掃描和容積掃描技術(shù)，可以更準(zhǔn)確地進行術(shù)前分期。特別是對有腸梗阻、腹壓較大、肛門松弛的老人(對腸鏡及稀鋇灌腸受限)檢查尤為明顯。但CT對早期結(jié)腸癌患者的檢查，因為征象表現(xiàn)不明顯，會有漏診情況，因此對臨床懷疑結(jié)腸早期病變，而CT檢查不明確時，仍需做結(jié)腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查。

[1]李果珍.臨床CT診斷[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1991:496-497.

[2]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:150.

[3]周述嶺,王中秋,李蘇建.34例盲、升結(jié)腸癌的CT分期[J].實用放射學(xué)雜志,2001,17(3):197-199.

[4]劉靜,馮美意,周志娟,等.結(jié)腸低張灌注法提高結(jié)腸癌CT成像質(zhì)量的臨床研究[J].護理研究,2004,18(5):800-801.

[5]劉玉金,陳克敏,劉林祥,等.低張水灌腸多層螺旋CT對大腸癌的診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2006,25(1):54-58.