肖承江 韓建農(nóng) 吳曦宇 李立恒 韋佩瑩 陳亞輝

利用臭氧治療椎間盤突出癥具創(chuàng)傷極微，無嚴重并發(fā)癥的優(yōu)點，使得這項技術(shù)自從西歐引入后近5～6年內(nèi)在國內(nèi)被與腰腿痛相關(guān)專業(yè)醫(yī)生廣泛采用，并且有部分實驗研究和不少臨床運用報道。但未見有臭氧在椎間盤內(nèi)、椎旁分布、臭氧濃度、劑量與療效相關(guān)性研究報道，本文收集我科自2005年～2007年底共397例接受經(jīng)皮穿刺腰椎間盤臭氧治療病例，將其中72例經(jīng)CT引導下穿刺注射臭氧治療腰椎間盤突出癥患者并有1年內(nèi)隨訪結(jié)果的病例資料，回顧分析其近期療效并結(jié)合文獻探討進一步研究的方向。

1 材料和和方法

1．臨床資料

72例有腰、腿痛病史3個月以上并經(jīng)藥物和物理治療未能緩解癥狀病例，每例均經(jīng)CT或M R檢查顯示有椎間盤突出或膨出，腰、腿痛定位癥狀和體征與影像定位相符；其中男性48例，女性24例。年齡25-83歲，中位年齡45歲。突出椎間盤共98節(jié)段，L4～5椎間盤47例、L5～S1椎間盤34例、L3～4椎間盤15例，2例合并L2～3椎間盤突出。其中21例為多節(jié)段病變，15例為椎間盤膨出，5例合并有黃韌帶肥、椎管不同程度狹窄。

2、治療方法

（1）穿刺定位和穿刺經(jīng)路選擇：患者者俯臥在C T（p h ilip p s,16排螺旋CT）診斷床上，先預(yù)掃描，選擇好病變椎間盤突出塊最大層面為擬穿刺層面，在相應(yīng)層面放置體表定位標志進行皮膚穿刺點定位掃描，據(jù)定位掃描圖選定皮膚穿刺點，穿刺經(jīng)路包括椎間盤側(cè)后入路，如從側(cè)后入路穿刺針尖未能進入椎間盤后1/3區(qū)，改為從不小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣入路；穿刺針穿入椎間盤內(nèi)后重復(fù)掃描，必要時適當調(diào)整針尖位置，使其盡可能靠近椎間盤突出部。

（2）注射臭氧劑量和濃度：CT確定穿刺位置正確后用20m l注射器抽取濃度為60ug/l臭氧（臭氧機：德國H om as）10～20m l緩慢注入椎間盤內(nèi)和椎旁神經(jīng)根出口處，注射后5分鐘內(nèi)再次CT治療椎間盤和相鄰椎間盤以觀察臭氧在椎間盤、椎管，盤周分布狀態(tài)。

3、隨訪方法：注射臭氧后30分鐘內(nèi)再次詢問病人腰、腿痛程度并作下肢直腿抬高試驗和加強試驗，隨后分別于1、3、6、12個月電話隨訪腰、腿程度。按完全無疼痛、疼痛明顯減輕、減輕、無明顯減輕等級進行分組統(tǒng)計，部分病例CT復(fù)查病變椎間盤，觀察椎間盤突出塊和神經(jīng)根受壓狀況的改變。

4、隨訪結(jié)果分析：將注射臭氧后即時觀察和1、3、6、12個月隨訪結(jié)果達完全無疼痛、疼痛明顯減輕、減輕病例統(tǒng)計為有效，無明顯減輕病例歸入無效組，統(tǒng)計有效率，并采用sp ss13.0統(tǒng)計軟件對即時首過療效與1個月內(nèi)，第1個月與3個月后，3月與1年后療效進行比較，分析其差異有無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1． 注射后臭氧在椎間盤分布：

盤內(nèi)注射濃度為60ug/l臭氧10～20m l后5分鐘內(nèi)CT掃描顯示臭氧主要分布在盤內(nèi)、椎管內(nèi)硬膜外腔前間隙、后間隙、側(cè)隱窩和椎旁（圖1），少數(shù)病例顯示神經(jīng)根管內(nèi)（圖2）和椎間盤突出塊內(nèi)（圖3）分布。椎管內(nèi)氣體分布平面可波及相鄰上一椎體水平，盤內(nèi)和椎管內(nèi)同時有氣體存留。僅見盤內(nèi)氣體儲留者19例，盤內(nèi)和椎管內(nèi)同時見氣體分布51例（70.83%）；其中合并硬膜外腔前間隙有氣體分布39例（54.17%），硬膜外腔后間隙12例（16.67%）;側(cè)隱窩27例（37.5%）;合并有神經(jīng)根管氣體分布6例(8.3%)；椎間盤突出物內(nèi)顯示氣體分布6例(8.3%)；2例僅椎旁間隙內(nèi)氣體分布。

2．隨訪結(jié)果

注射后30分鐘內(nèi)觀察，癥狀即刻消失6例（8.33%）;明顯減輕34例(47.22%);癥狀減輕22例(30.56%);總有效率86.11%;無效10例(13.89)。1個月后隨訪有12例癥狀復(fù)發(fā)，有效率降為63.44%;3個月后隨訪又有6例復(fù)發(fā),有效率降為55.14%;隨訪1年,其中再有2例自覺癥狀較治療前減輕,但較術(shù)后3個時加重,有效率仍維持55.14%。無1例需處置并發(fā)癥。12例影像學復(fù)查僅1例發(fā)現(xiàn)突出塊有較明顯縮小。

采用sp ss13.0統(tǒng)計軟件對隨訪結(jié)果進行分析，注射后即時療效與1個月后療效比較，F(xiàn)值5.786,P值0.016(＜0.05),差異具顯著性意義, 1個月與3個月后療效比較F值1.103，P值為0.02943(＜0.05),差異有顯著性意義;3個月與1年時療效對比，F(xiàn)值0.000,P值為1.000(＞0.05)差異不具統(tǒng)計學意義。

3 討論

椎間盤突出引起的腰腿痛癥狀主要是突出髓核對神經(jīng)根機械性壓迫和髓核自身抗原性致受壓神經(jīng)根及其外周免疫性炎所致[1]；要治愈腰腿痛癥狀除解除神經(jīng)根壓迫外，同時必須兼顧神經(jīng)根炎的治療;因椎間盤突出是在其纖維環(huán)損傷斷裂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，在突出的椎間盤纖維環(huán)上存在裂縫和破裂口，臭氧注射入盤內(nèi)后部分滯留盤內(nèi)，同時有部分逸出至盤周，本組病例觀察結(jié)果提示臭氧同時彌散在盤內(nèi)、硬膜前、后間隙、側(cè)隱窩，神經(jīng)根管等部位，僅有2例在突出塊內(nèi)顯示滯留氣體(圖)，經(jīng)皮穿刺椎間盤內(nèi)注射臭氧治療椎間盤突出癥除除臭氧對髓核中蛋白多糖的消融作用外，兼有對神經(jīng)根炎性因子消融及臭氧使受壓神經(jīng)根與盤突出物的分離的綜合療效[2]。本組病例注射后即時首過療效達86.11%,而隨訪1月后有效率下降為63.44%,與即時療效相比差異具顯著性意義,3個月內(nèi)仍呈下降趨勢,3個月后才趨于穩(wěn)定,分析其原因,可能部分病例的疼痛癥狀短期內(nèi)緩解主要是臭氧對神經(jīng)根炎性因子消融后神經(jīng)根炎性水腫減輕和臭氧直接使受壓神經(jīng)根與突出塊的分離作用的療效,由于髓核突出塊未完全消融,機械性壓迫及其抗原性仍然存在，導致部分病例癥狀短期內(nèi)復(fù)發(fā)，影像復(fù)查多數(shù)病例突出物無明顯變化也從解剖學印證這一機理。復(fù)述國外內(nèi)文獻，認為臭氧濃度達45ug/l時對椎間盤髓核具消融作用，但髓核與臭氧的療效的量效關(guān)系，即多大突出塊需注射多高濃度和多少量臭氧國內(nèi)外均無報道。歐洲多數(shù)文獻報道注射方法是臭氧濃度35-45u g/l，在1月內(nèi)注射4-6次[3]，國內(nèi)近幾年報道臭氧濃度大多在45—60u g/l[4]，主要為1次性注射，少數(shù)病例2次或多次注射；綜合分析國內(nèi)外治療方案均有如下幾個問題存在，（1）無明確量效關(guān)系，只是一種經(jīng)驗?zāi)Ｊ?；?）對局限在突出塊內(nèi)注射或盤內(nèi)注射與盤內(nèi)外多點注射療效有無差異沒有對比研究。結(jié)合本組病例治療方法和隨訪結(jié)果，作者主張在CT引導下注射臭氧以保證注射點準確；并且有必要就注射點的選擇、臭氧濃度，注射次數(shù)和間隔時間、每次注射量建立多方案大樣本量多中心合作研究，明確臭氧與椎間盤突出物的量效關(guān)系和對療效的主要影響因素，建立更加規(guī)范可靠的治療方法，最大程度地發(fā)揮臭氧治療椎間盤突出癥療效。

[1]胡有谷. 腰椎間盤突出癥〔M〕.北京.人民衛(wèi)生出版社.2005.9：194-195.

[2]肖越勇.脊柱介入治療技術(shù)〔M〕,北京.人民軍醫(yī)出版社,2008,9:54-55.

[3]And reu la CF,Sim onye tti L,De Sab tis F,et al.m inim a l ly invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):996.

[4]何曉峰.俞志堅.滕皋軍.等.經(jīng)皮穿刺O2-O3混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥〔J〕.中華放射學雜志,2003,37(9):827.