魏寧 李國均 祖茂衡 徐浩 顧玉明 張慶橋 許偉

江蘇 221002 江蘇徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入放射科（魏寧 李國均 祖茂衡 徐浩 顧玉明 張慶橋 許偉）

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，而吞咽困難是其常見癥狀[1]。近年來，食管支架置入術已成為解決食管癌惡性梗阻的最佳選擇，但可能發(fā)生相應的并發(fā)癥如支架移位等[2、3]。采用血管內異物取出器械很難有效地將支架取出，如何將移位的支架重新植入恰當的位置或者將支架安全取出成為一件棘手的問題。2005年以來，我們應用自行設計的食管支架取出器，順利地為16例食管癌支架置入術后發(fā)生移位的患者解決了這一難題，現(xiàn)將我們工作做一簡要的總結。

1 材料和方法

一、器械

我們設計的食管支架取出器由回收導管鞘和支架固定鉤組成（見圖片1、2）?；厥諏Ч芮实淖饔檬墙⒁粋€通道，防止支架固定鉤在送入食管過程中造成粘膜損傷和避免穿孔，可安全地將其送到移位的支架所在部位，并參與鎖定支架。在固定鉤將移位的支架鎖定后，經導管鞘的側臂將冰鹽水輸送到移位支架所在局部。支架固定鉤是利用球囊導管保護鋼針重新塑型，將其頭端設計制成一個開口很小的鉤子，作用是鎖定移位的支架。因為是由不銹鋼制作的，本身的硬度很大，因此設計了一個圓鈍的頭端，鉤子的開口輕度內收，并在距頭端鉤子約8cm處設計了一個約150°的彎曲，有利于探查移位的支架。

二、操作

支架取出器的使用與擴張鞘的使用相類似（見圖3）。首先將單彎導管在超滑導絲的協(xié)助下，經口腔插至移位的支架附近，交換加強導絲，沿導絲插入回收導管鞘，退出導管鞘內芯和加強導絲，經鞘插入支架固定鉤，在固定鉤到達鞘頭端后，后撤鞘，利用固定鉤自身彎曲，調整頭端的方向，使其鉤住支架的頭端，推進回收導管鞘，使支架鎖定嵌頓于鞘頭端。經鞘的側臂快速注入冰鹽水約150ml－200ml，回撤固定鉤和回收導管鞘，將移位的支架向上牽拉至狹窄部位后再次釋放，或者經口腔取出支架并處理后重新釋放于病變部位，或者更換支架繼續(xù)治療。

三、統(tǒng)計

本組共進行了16例移位的食管支架的回收或重置。本組患者中男性10例，女性6例，平均年齡53.6歲。食管上段狹窄6例；中段狹窄3例；下段狹窄7例。

2 結果

本組使用自行研制的食管支架取出器共重置食管上段支架4例，取出食管上段支架2例；重置食管中段支架3例；重置食管下段支架5例次，取出食管下段支架2例次。所有支架均為覆膜鎳鈦合金絲編織支架。所有支架的重置或取出手術經過順利，均未出現(xiàn)上消化道大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

一、食管支架取出器的設計和制作

食管支架取出器的制作必須考慮到以下幾點：1、可與現(xiàn)有的介入器材配套使用，減少器械設計制作的難度；2、能有效固定移位的食管支架，防止固定后支架滑脫，減少重復操作，減輕介入操作帶來的損傷；3、在支架取出或重置時要能夠提供足夠的拉力，避免牽拉過程中支架脫落；4、可向支架局部注入冰鹽水，確保支架取出前已經冷卻到形狀記憶轉變溫度之下，強度已經明顯下降，避免支架取出或重置過程中嚴重損傷食管壁；5、使用過程中必須有足夠的安全系數，確保支架取出或重置操作安全。

基于以上因素，我們采用Tips外鞘或腔靜脈濾器回收鞘作為回收導管鞘，可以與現(xiàn)有的加強導絲相配套，并且有較大的硬度，在鎖定支架時可以提供較為有力的支撐，防止支架脫落；經鞘的側臂則可以注入冰鹽水，冷卻支架，降低支架的硬度，減少支架在食管中移動造成的損傷。

食管支架固定鉤的設計是整套器械制作的核心。食管支架一般都有不覆膜頭端，鎖定支架最為簡單有效的方法就是使用鉤子鉤住鎳鈦合金絲，并將其穩(wěn)定的鎖定于鉤子當中。為此，設計支架固定鉤的頭端有一個開口很小的鉤子，僅能容納兩根鎳鈦合金絲。這樣有兩個優(yōu)點：1、容易通過較小直徑的回收導管鞘；2、捕獲的鎳鈦合金絲不易脫落。固定鉤在食管中移動時要盡最大可能避免損傷食管壁，這是固定鉤設計需要面臨的另一個重要環(huán)節(jié)。固定鉤是由不銹鋼制作的，本身的硬度很大，因此設計了一個圓鈍的頭端，鉤子的開口輕度內收，有利于保障這套器械能在有效的影像監(jiān)視下安全工作。

二、食管支架取出器的使用技巧

支架取出器的導入和一般導管鞘的使用基本相同：在超滑導絲的配合下將單彎導管頭端插到移位的食管支架上部，交換加強導絲，插入回收導管鞘；如果有可能，盡量將鞘插入移位的支架內。退出加強導絲和鞘內芯，送入固定鉤。在到達回收導管鞘頭端時，后撤鞘，在影像監(jiān)視下調整固定鉤與支架的相對位置，利用其頭端的彎曲度，使固定鉤穿過支架頭端未覆膜部分。由于固定鉤的頭端是鈍性的，而且食管本身有著較好的彈性，所以固定鉤自支架內穿出不會造成食管穿孔。這一步是回收和調整支架位置的關鍵。在成功鉤住支架的鎳鈦合金絲后，推進導管鞘，將支架鎖定于導管鞘的頭端。經側臂快速注入冰鹽水150ml－200ml，冷卻食管支架，使之低于形狀記憶轉變溫度，即可顯著降低支架的強度，再回撤支架取出器從而調整或取出移位的支架。在食管內解脫支架的過程是支架固定的逆過程，只需回撤導管鞘，將固定鉤向前推進2～5mm，使鎳鈦合金絲脫離取出器的小鉤，旋轉40°～60°后回撤，即可將支架解脫。

三、食管鎳鈦合金支架移位的原因和預防策略

1、支架的選擇

食管鎳鈦合金支架因其質地軟和具有溫度相關的變形性，從而有利于術中的置放和位置調整，采用不同的編織方式生產的鎳鈦合金支架具有不同的支撐力和不同的柔順性。普通鎳鈦合金支架支撐力較低，柔順性較好，覆膜后支架強度有了明顯增加，但是它的柔順性明顯下降，而且支架在覆膜后與組織之間的摩擦系數的減小，使得覆膜支架與具有相同支撐力的裸支架相比，覆膜后的支架在食管中的附著力有所下降，而且覆膜支架在消化道中的附著力主要來源于支架兩端膨大的未覆膜部分。因此，如果選用這種結構的支架，支架的直徑必須足夠大，并使其兩端緊密附著于正常食管壁，以獲取足夠的附著力，防止支架植入后出現(xiàn)移位。食管下段和食管胃吻合口狹窄的患者采用普通覆膜支架會出現(xiàn)支架遠端懸空的現(xiàn)象，導致支架附著力下降，易于出現(xiàn)支架移位。本組有7例患者由于這種原因出現(xiàn)了支架移位。機織鎳鈦合金支架支撐力較強，裸支架就可以產生足夠的支撐力，加上裸支架與軟組織的摩擦系數較大，所以附著力較好，植入后不易發(fā)生移位。而且機織支架柔順性好，能較好地適應胃腸道的彎曲變化。食管下段和賁門狹窄、食管胃吻合口狹窄、十二指腸狹窄和胃十二指腸吻合口狹窄的患者以選用機織裸支架為宜。本組5例食管下段狹窄的患者普通覆膜支架置入后脫落到胃腔內，采用支架取出器將其取出后，重新置入機織型鎳鈦合金支架后狹窄得以解除，隨訪1月－6月支架沒有再發(fā)生移位。

2、疼痛、嘔吐和進食后食管蠕動是支架移位的一個重要因素

支架置入后多數患者感到胸骨后疼痛，少數會有劇烈的嘔吐，從而導致支架的向上移位，本組有3例即是此原因。應注意對此類患者加強止痛和止吐的對癥治療，以避免支架的移位。鎳鈦合金支架是溫度記憶支架，置入后由壓縮狀態(tài)到完全膨脹有個過程，若過早進食，會由于食管蠕動增強和食團的沖擊，可能使未完全膨脹的支架向下移位。本組5例即是此原因。應選用喇叭口支架同時注意支架不要放置過低，注意術后24小時內不要進食固體食物。

3、支架植入的影像監(jiān)視方式的選擇

置入食管支架的過程中通常采用X線設備作為支架位置和狀態(tài)的檢測手段，以保障支架置入位置正確并且展開良好。部分醫(yī)院進行食管支架置入操作的醫(yī)生來自于消化科，他們對X線影像的熟悉程度低于胃鏡影像，因此選擇在胃鏡監(jiān)視下進行支架置入操作。胃鏡在置入食管支架的作用包括兩方面：① 確定病變食管近段和遠端距門齒的距離；② 支架置入后，復查支架再病變段食管的覆蓋情況。在支架釋放過程中，胃鏡不能觀察到支架展開過程。一旦支架位置錯誤，支架釋放過程中不能及時發(fā)現(xiàn)并進行補救。本組3例患者在胃鏡監(jiān)視下進行支架置入，由于位置計算錯誤導致支架放置于食管病變段以下。X線影像對支架置入的全過程進行監(jiān)視的優(yōu)點是顯然的：①X線影像監(jiān)視的范圍廣，操作簡便。支架置入術中改變X線影像監(jiān)視部位，只要移動檢查床就可以輕松獲得不同部位的實時影像。②X線影像包含了支架和臨近組織結構的信息，便于全面掌握患者術中改變的全面情況，因而在X線影像監(jiān)視下進行食管支架植入操作更為準確和安全。

[1] Homs M Y,Steyerberg E W,Eijkenboom W M.et al.Singledose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from esophageal cancer:multicentre randomized trial [J]2004,364(9444):1497-1504.

[2] Han YM,Song HY,Lee JM,et al.Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma:palliation with a covered Gianturco stent[J].Radiology,1996,199(3):65-70.

[3] Wang M Q,,,Sze D Y,Wang Z,et al.Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas[J].JVIR,2001,12(4):465-474.