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        TACE聯(lián)合緩釋化療粒子(5-Fu)治療原發(fā)性肝癌的臨床研究

        2010-05-31 08:05:46郭青董方曉欒翠美顏玉茂
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年17期
        關(guān)鍵詞:碘油肝癌粒子

        郭青 董方曉 欒翠美 顏玉茂

        目前肝癌治療仍以手術(shù)治療為首選方案,但中晚期肝癌的治療近年來(lái)未有突破,大多數(shù)病人就診時(shí)已失去手術(shù)時(shí)機(jī),非手術(shù)治療已成為肝癌治療的重要手段。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索較好的姑息治療方法,以期提高病人的生存期和生活質(zhì)量,目前常用治療方法有TACE、射頻、微波、化療等方式,但療效仍不滿意,而且治療費(fèi)用高。本研究采用緩釋化療粒子植入治療原發(fā)性肝癌取得較好的療效。

        1.1 一般資料:

        2004年12月~2009年11月,192例中晚期肝癌患者,其中男性137例,女性55例,平均年齡48歲(29~68歲),所有病例均經(jīng)二種影像學(xué)或血管造影、穿刺活檢證實(shí)。

        1.2 治療方法∶

        1.2.1 A組:TACE采用seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影,明確腫瘤大小、數(shù)目、部位以及供血?jiǎng)用},超選進(jìn)入腫瘤動(dòng)脈,注射混懸碘油(超液化碘油10-20m l+表柔比星40-50m g+羥基喜樹(shù)堿10-20m g+5-FU 1000mg+明膠海綿)。一個(gè)月后復(fù)查CT,增強(qiáng)掃描若有殘留再行2次TACE。TACE排除標(biāo)準(zhǔn):肝功能明顯異常,經(jīng)保肝治療后改善不明顯者,腎功能異常,血清肌酐值>正常上限值1.25倍,合并重要器官功能障礙,不能耐受動(dòng)脈灌注抗癌藥物給藥者。

        1.2.2 B組:TA CE+緩釋粒子植入(管劑緩釋化療粒子5-FU系安徽蕪湖制藥廠提供),TACE治療二次后的第3周在CT、B超或DSA下,行經(jīng)皮穿刺粒子植入,以CT引導(dǎo)較為準(zhǔn)確(可單針或多針),在皮膚做好標(biāo)記,以0.5%利多卡因局麻穿刺道,避開(kāi)肺組織、胃腸道、膽囊、腸管,C T掃描在位,根據(jù)碘油缺損區(qū)的體積大小,按0.5cm/粒計(jì)算需放多少。在確定18G穿刺針刺入病灶后,抽出針芯,將中人氟安金屬管接于穿刺針尾并用手連同穿刺針一同固定,另一手持探針自藥物金屬管另一端伸入將管內(nèi)藥物推頂入穿刺針,也可先用探針接金屬管后端,再接穿刺植入針尾端,根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇,總之應(yīng)盡量避免化療粒子脫落。繼續(xù)推頂至藥物粒子達(dá)病灶時(shí)可感到明顯的阻力,此時(shí)固定好穿刺針,稍用力將藥物粒子推頂入靶組織內(nèi)。如阻力較大時(shí)可邊退針邊植入。更換針道做另一處植入,直至藥物在病灶內(nèi)均勻分布。觀察藥物分布:我們使用的緩釋化療粒子植入體內(nèi)后,CT掃描呈略高密度,B超顯示高回聲顆粒影,可借此觀察藥物的分布情況,確定是否需要補(bǔ)充植入。

        1.3 結(jié)果:

        1.3.1 全部病例手術(shù)均順利完成,無(wú)局部感染、大出血等并發(fā)癥,根據(jù)增強(qiáng)CT結(jié)果判斷療效。

        表一 A、B組療效評(píng)價(jià)對(duì)比

        表二 A、B組1、2、3年生存率對(duì)比

        表三 A、B組療效對(duì)比

        x2=3.841,本例x2=4.25>3.841,P<0.05 差異有顯著性。實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①完全緩解(CR),腫瘤完全消失,影像學(xué)檢查不能顯示,栓塞周?chē)心[瘤低密度影。②部分緩解(PR)腫瘤影像縮小。③無(wú)變化(NC),碘油栓塞灶影像無(wú)明顯變化。④進(jìn)展(PD)碘油栓塞灶外發(fā)現(xiàn)新病灶。

        討論:TACE治療肝癌的原理主要是基于肝癌主要由肝動(dòng)脈(占90%以上)供血,而正常肝組織血供僅25%來(lái)自肝動(dòng)脈。TACE能有效地減少腫瘤血供,使腫瘤血管變細(xì)、減少,甚至完全消失[1]。碘油乳劑作為腫瘤血管末梢栓塞劑經(jīng)肝動(dòng)脈注入后,主要沉積于腫瘤血管、肝竇和附近肝組織內(nèi),腫瘤內(nèi)碘油的清除較其鄰近肝組織慢,能有效地減少腫瘤的血供。碘油能較長(zhǎng)時(shí)間滯留在腫瘤局部,使腫瘤缺血、缺氧而發(fā)生凝固壞死,并且在腫瘤內(nèi)碘油沉積越多,腫瘤壞死的程度越高,在無(wú)碘油沉積區(qū)或少碘油沉積區(qū),腫瘤殘留的活性成分較多,易于復(fù)發(fā)[2-3]。由于肝臟潛在的供血側(cè)枝多,以及來(lái)自門(mén)靜脈的血供及肝內(nèi)存在的動(dòng)靜脈分流,使肝癌治療效果不理想,其原因可能為①雙重血供②側(cè)枝循環(huán)及變異血管供血導(dǎo)致腫瘤血管栓塞不全③藥物濃度滯留時(shí)間不夠長(zhǎng)[4]。大量研究提示,雖然TACE能夠取得較好的療效,但肝癌3年、5年生存率仍然不高,可見(jiàn)遠(yuǎn)期療效并不理想。

        在多次TA CE后,可使幾乎全部肉眼可見(jiàn)的腫瘤血管閉塞,但它又有能使殘癌組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等促腫瘤血管生成因子表達(dá)上調(diào)[5],在短期內(nèi)可再建立側(cè)枝循環(huán),因此多采用聯(lián)合療法進(jìn)行綜合治療。近年來(lái)利用緩釋劑型建立起來(lái)的全新給藥技術(shù),瘤內(nèi)殘瘤腔局部植入應(yīng)用于臨床,5-Fu緩釋劑取得較好的效果。這種新型藥物釋放系統(tǒng)的優(yōu)越性在于它包括速釋和緩釋兩部分,植入瘤組織后表面速釋層迅速釋放抗癌藥,于短時(shí)間內(nèi)使藥物作用于整個(gè)瘤體,并達(dá)到有效抑制腫瘤的濃度。此后通過(guò)余下的緩釋部分持續(xù)釋放可形成長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度,克服了某些緩釋劑釋放藥物過(guò)于遲緩難以達(dá)到有效抑瘤濃度的情況,預(yù)防癌細(xì)胞因長(zhǎng)期接觸低濃度藥物而產(chǎn)生多藥耐藥的現(xiàn)象。值得注意的是植入式緩釋劑能達(dá)到有效的抑瘤范圍在0.5-5cm,對(duì)于肝內(nèi)多個(gè)癌腫或巨大腫瘤需多點(diǎn)植入[6]。

        化療粒子植入肝內(nèi),體液逐層滲入藥粒微囊,溶解膜內(nèi)藥物,在膜內(nèi)形成高濃度,藥物在濃度梯度的作用下向膜外逐漸擴(kuò)散(滲透-擴(kuò)散機(jī)制)。將化療藥物植入病灶及臨床病灶內(nèi),在血運(yùn)豐富的瘤灶周?chē)纬梢粋€(gè)藥物濃度的區(qū)域,從而控制病變向外圍擴(kuò)展[7]。一般認(rèn)為對(duì)腫瘤的化療效力,在一定程度上取決于局部的藥物濃度和作用時(shí)間的乘積,腫瘤部位一次植入產(chǎn)生的效果約為靜滴的20-500倍,有利于細(xì)胞內(nèi)藥物的積聚以增加細(xì)胞毒性作用,且作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15天以上,持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的殺滅腫瘤細(xì)胞。

        我們采用先行TACE(超液化碘油10-20m l+表柔比星40-50m g+羥基喜樹(shù)堿10-20m g+5-FU 1000m g+明膠海綿)治療,要求盡可能地超選所有的腫瘤供血?jiǎng)用},進(jìn)行栓塞和充填腫瘤周?chē)〉难芊种?,而后在二次TA CE后三周左右行緩釋粒子植入術(shù)(此時(shí)再行TACE進(jìn)行灌注碘油充填效果往往不夠理想,緩釋化療粒子作為補(bǔ)充方式,使瘤內(nèi)藥物的濃度和存在時(shí)間達(dá)到足夠)。

        兩種方式的結(jié)合,解決了TACE藥物存留時(shí)間短,封堵血供不完全,瘤內(nèi)注射常規(guī)化療藥物吸收快,藥物存留時(shí)間短的問(wèn)題。提高了腫瘤內(nèi)的藥物濃度和作用時(shí)間,降低了化療藥物的毒副作用,從而提高療效,降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

        TACE聯(lián)合緩釋化療粒子(5-Fu)植入腫瘤體內(nèi)及腫瘤周?chē)拈T(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi),具有操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn),將成為臨床治療中晚期肝癌的新方法之一。我們?cè)谂R床工作中初步運(yùn)用該種方法對(duì)中晚期肝癌病人進(jìn)行治療,取得了較滿意的治療效果。綜合國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)的報(bào)道,此項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)便易行,操作性極強(qiáng),有望改善肝癌的預(yù)后,是值得開(kāi)拓的有效方法。

        [1]Choi B I,Kim HC,Han JK,et al.Therapeutic effect of transcatheter oilychemoembolizatiion therpy for em capsulated nodular hepatocellular carcinoma:CT and pathlologic findings [J].Radiology,1992m182(3):709-713.

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        [3]Okuda K,Ohtsuki T,Obata H,et al.Natural ,history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment:study of 850 patients.Cancer,1985,56:918-928.

        [4]Okadas.Transcatheter arterial embolization for advanced hepatocellular carcinoma:The controversy continues.Hepatology ,1998,27:1743-1744。

        [5]李欣,馮敢生,鄭傳勝,等。肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)腫瘤血管生成影響的試驗(yàn)研究[J];中華放射學(xué)雜志;2002,36(8):689-693.

        [6]周劍寅,葉社房綜述,控緩釋制劑治療肝癌的新進(jìn)展;國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)下冊(cè),2005.12:12.

        [7]李振家,武樂(lè)斌主編,CT導(dǎo)向下惡性腫瘤放射性粒子組織間植入治療學(xué)[M];山東大學(xué)出版社,2007:225.

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