王綿旺 范軍 劉自續(xù)

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

王綿旺 范軍 劉自續(xù)

目的 探討不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果對比。方法 選擇無硬膜外穿刺禁忌證及陰道分娩禁忌且自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦306例，均分為三組，鎮(zhèn)痛液配方：A組，0.125%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼；B組，0.143%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼；C組，0.2%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼。三組鎮(zhèn)痛方法相同。鎮(zhèn)痛過程中監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果、對產(chǎn)程的影響及各種并發(fā)癥、副作用發(fā)生情況。結(jié)果 三組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，C組縮宮藥物使用率、剖宮產(chǎn)率及對血流動(dòng)力學(xué)影響比A、B組明顯增大(P＜0.05)。B、C兩組無論在鎮(zhèn)痛效果、對產(chǎn)程的影響及各種副作用發(fā)生率方面都沒有明顯區(qū)別。結(jié)論 0.125%羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼更適合于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因；舒芬太尼；分娩鎮(zhèn)痛

隨著人們生活水平的不斷提高及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦對分娩提出了更高的要求。近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下與分娩鎮(zhèn)痛未廣泛開展有很大的關(guān)聯(lián)。因此，減輕或消除分娩疼痛是產(chǎn)科臨床亟需解決的重要課題。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其效果確切、神經(jīng)阻滯完善，已成為目前國內(nèi)外廣泛采用的分娩鎮(zhèn)痛方法[1]。本研究旨在觀察三種不同濃度的鹽酸羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月～2008年12月份住本院產(chǎn)科、ASAⅠ～Ⅱ級、單胎、頭先露、足月且無高危妊娠因素初產(chǎn)婦306例，產(chǎn)前評估無骨盆狹小及巨大兒，且無硬膜外穿刺禁忌證。產(chǎn)前均未使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，隨機(jī)分為A、B、C三組。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 A、B、C三組所有產(chǎn)婦均于宮口開至2～4cm，進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期開始鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛前先經(jīng)L2～3間隙常規(guī)行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管3～5cm，妥善固定導(dǎo)管。A組先注入0.125%羅哌卡因加舒芬太尼(0.4μg/mL)負(fù)荷劑量8mL，30min后接PCA泵于硬膜外導(dǎo)管，PCA泵中配成0.125%羅哌卡因加舒芬太尼(0.4μg/mL)鎮(zhèn)痛液，背景劑量5mL/h，每次追加5mL，鎮(zhèn)定時(shí)間為30min。B組和C組，鎮(zhèn)痛液中羅哌卡因濃度分別為0.143%和0.20%，鎮(zhèn)痛液中舒芬太尼濃度及鎮(zhèn)痛方法同A組。兩組產(chǎn)婦均在視覺模擬評分(VAS)(0～10分)≥2分時(shí)自控追加藥物。宮口開全時(shí)停止泵藥，術(shù)中孕婦鼻導(dǎo)管吸氧，手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分娩過程中常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG及SPO2，以電子胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測胎心變化，記錄產(chǎn)程進(jìn)展、縮宮藥物的使用情況、宮口開放程度及鎮(zhèn)痛期間VAS，Bromage法[2]評估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。記錄產(chǎn)婦頭昏、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。記錄實(shí)施陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程中出血量及中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)等情況，并進(jìn)行新生兒Apgar評分。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組產(chǎn)婦在三個(gè)產(chǎn)程的HR、SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組SBP比鎮(zhèn)痛前下降25%以上有6例，而B、C兩組分別2例和1例，C組與A、B兩組比較差異顯著(P＜0.05)，A、B、C兩組三個(gè)產(chǎn)程VAS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，但B組Bromage法評分有3例為1分，1例為2分，而A、B兩組未出現(xiàn)這種情況。

產(chǎn)程及分娩方式A、B、C三組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組產(chǎn)婦失血量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組新生兒分娩后1min Apgar評分及5min Apgar評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。三組產(chǎn)婦皮膚瘙癢及惡心嘔吐的發(fā)生率都較低，三組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組宮縮藥物的使用率及剖宮產(chǎn)率明顯高于A、B兩組(P＜0.05)(表3)。

3 討論

分娩過程中，第一產(chǎn)程的疼痛主要來源于宮縮和宮頸的擴(kuò)張，疼痛刺激由交感神經(jīng)并行的內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)入脊髓T10～L1節(jié)段。第一產(chǎn)程后期及進(jìn)入第二產(chǎn)程后會(huì)陰的膨脹和牽拉產(chǎn)生了新的疼痛刺激，這些信號經(jīng)過陰部神經(jīng)進(jìn)入第2～4骶神經(jīng)的軸索[3]，因此，在分娩鎮(zhèn)痛中，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)控制在T11～S4，神經(jīng)阻滯范圍超過T11時(shí)，有可能削弱宮縮而影響產(chǎn)程[4]。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS(分，±s)

表1 兩組產(chǎn)婦VAS(分，±s)

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A組 102 2.3±1.6 3.2±1.3 0.8±0.2 B組 102 2.1±1.4 2.9±0.9 0.7±0.3 C組 102 2.2±1.5 2.8±0.7 0.8±0.3

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、失血量及Apgar評分比較(±s)

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、失血量及Apgar評分比較(±s)

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 失血量 1min 5min(min)(min)(min)(mL)Apgar評分 Apgar評分A組 386±156 59±21 14±5 185±68 8.7±0.8 9.4±0.9 B組 402±164 62±19 12±6 197±82 8.5±0.7 9.2±1.0 C組 408±167 61±18 15±5 194±79 8.5±0.8 9.3±0.8

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況(例，±s)

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況(例，±s)

注：△SBP下降＞25%， 與A、B組比較☆P＜0.05

組別 例數(shù) 陰道 皮膚 惡心 使用宮 剖宮產(chǎn) SBP↓△助產(chǎn) 瘙癢 嘔吐 縮藥物A組 102 8 4 2 31 6 1 B組 102 7 5 1 34 5 2 C組 102 9 4 3 48☆ 11☆ 6☆

羅哌卡因是繼布比卡因之后新開發(fā)的長效酰胺類局麻藥，它能產(chǎn)生明顯的運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯分離現(xiàn)象，對產(chǎn)婦更為有利[5]。低度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛較理想的硬膜外鎮(zhèn)痛液配方。低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間長，對腹肌及下肢肌力影響小，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，舒芬太尼屬人工合成阿片類藥物，與阿片受體親和力強(qiáng)(約為芬太尼的10倍)，鎮(zhèn)痛效果好。根據(jù)Nelson等[6]的研究結(jié)果顯示舒芬太尼和芬太尼的效價(jià)比硬膜外為1∶4～5。一般認(rèn)為椎管內(nèi)注入低濃度的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動(dòng)上行，兩藥混合應(yīng)用，具有協(xié)同作用。

本研究顯示低濃度的羅哌卡因與舒芬太尼合用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，但0.2%的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼明顯增加縮宮藥物使用率、剖宮產(chǎn)率，且對血流動(dòng)力學(xué)影響大于0.125%和0.143%組，有4例還出現(xiàn)較明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況。0.125%羅哌卡因組與0.143%羅哌卡因組，無論在鎮(zhèn)痛效果、對產(chǎn)程的影響還是各種副作用方面都沒有明顯區(qū)別。由于0.125%羅哌卡因濃度更低，所以更適合于臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.065

421002 湖南衡陽市第一人民醫(yī)院麻醉科 (王綿旺 范軍劉自續(xù))