066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 樊艷輝 李凡

進(jìn)展性卒中(progressive stroke，PS)是腦梗死的一個(gè)亞型，是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺少癥狀和體征較輕微，但呈漸進(jìn)式加重，在48 h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[1]。進(jìn)展性缺血性卒中臨床常見，且治療困難，致殘率、死亡率高，因其病情在入院后不斷進(jìn)展，易引起患方不滿，從而引起醫(yī)患糾紛，所以臨床醫(yī)生對(duì)缺血性卒中是否進(jìn)展的判斷非常重要。我科自2004年開始檢測(cè)進(jìn)展性卒中患者血漿溶血磷脂酸(LPA)水平，探討其在進(jìn)展性卒中發(fā)病機(jī)制中的作用及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年6月～2007年12月收集的腦梗死患者82例，全部病例均行頭顱CT掃描證實(shí)，診斷符合1991年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]；所有病例發(fā)病均在24 h之內(nèi)，排除血液病，嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全，腫瘤。82例患者按臨床診斷分成兩組：非進(jìn)展性卒中組44例，男25例，女19例，年齡45～78歲，平均(67.45±7.68)歲；進(jìn)展性卒中組38例，男24例，女14例，年齡48～71歲，平均(66.53±6.39)歲，均符合歐洲SP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)照組40例，為我院體檢中心健康人，男23例，女17例，年齡45～80歲，平均(65.36±8.24)歲，無臨床癥狀和體征。各組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有檢測(cè)對(duì)象均于清晨空腹采肘靜脈血4 mL加入有特殊抗凝劑的試管中，離心吸取上清液，抽取磷脂成分，過濾、濃縮、分離，加入顯色劑，90℃水浴箱放置5 min，室溫中放置35 min，用722型分光光度計(jì)測(cè)定LPA。所采集標(biāo)本均在采血5～6 h內(nèi)完成檢測(cè)。LPA試劑購自北京泰福仕科技開發(fā)公司的測(cè)定用套裝試劑和過濾器，其余試劑為國(guó)產(chǎn)分析純?cè)噭?/p>

2 結(jié)果(表1)

急性腦梗死患者與對(duì)照組血漿LPA含量比較，梗死組患者發(fā)病后血漿LPA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；進(jìn)展性卒中組與非進(jìn)展性卒中組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 腦梗死組與對(duì)照組及不同類型卒中患者血漿LPA含量的比較

3 討論

LPA主要來自活化的血小板和卵巢。正常情況下，血漿中含量很低，幾乎檢測(cè)不到，而血清中含量可達(dá)到5～20 μmol/L。血清是經(jīng)過凝血、血塊退縮后生成，在凝血過程中，血小板受到凝血酶活化產(chǎn)生LPA，導(dǎo)致血清中LPA大幅度增高[3]，所以血漿中LPA增高標(biāo)志著血小板被激活，血小板血栓形成鏈條開始啟動(dòng)。因此，血漿LPA可以作為體內(nèi)凝血或血栓形成啟動(dòng)的分子標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，腦梗死患者血漿LPA明顯高于對(duì)照組，說明血栓形成早期，血小板活化程度較高，但它具有一定的時(shí)間性，一旦血栓形成平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，血漿LPA水平也逐漸下降。本組患者入院后診斷缺血時(shí)已經(jīng)有一段時(shí)間，血栓形成過程趨于結(jié)束，所以低于進(jìn)展性卒中組。進(jìn)展性卒中組血漿LPA值明顯高于非進(jìn)展性卒中組，說明進(jìn)展性卒中血小板不斷被激活和活化，從而有更多的微血栓形成，最終形成更大的血栓，阻斷更大范圍的供血，從而導(dǎo)致腦卒中的進(jìn)展。從近年來的研究表明，LPA可從多方面促進(jìn)卒中的進(jìn)展：①LPA促進(jìn)血小板的聚集。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿中的LPA是由活化的血小板產(chǎn)生，反過來，LPA增高會(huì)導(dǎo)致血小板的激活[4]，使血小板聚集、黏附，從而產(chǎn)生更多的微栓子，最終導(dǎo)致較大的血栓，引起卒中的進(jìn)展。②LPA是動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致血栓產(chǎn)生的關(guān)鍵分子。LPA存在于動(dòng)脈硬化斑塊中，在早期可誘導(dǎo)屏障功能障礙，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生和炎癥細(xì)胞存活，很有可能在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展期的血管損害中起核心作用。LPA可在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中積累，是斑塊中活化血小板的主要脂質(zhì)，位于脂質(zhì)的中心區(qū)，它的含量最高，是最強(qiáng)的血栓產(chǎn)生的易脫落部分[5]。③LPA可引起血管痙攣。LPA可顯著增加腦血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素-1(ET-1)進(jìn)而引起腦血管收縮，并可以拮抗cAMP依賴的腦血管舒張。通過LPA預(yù)處理后，cAMP依賴的血管舒張劑的效果被明顯抑制。也有研究表明，鞘內(nèi)注射ET-1預(yù)處理后，cAMP的濃度明顯下降，而LPA的濃度明顯增高[6]，提示腦血管病發(fā)生后，LPA與ET-1協(xié)同作用，進(jìn)一步加重腦血管痙攣，從而使疾病進(jìn)展。

由此可見，LPA在腦卒中的發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用。血漿LPA增高，提示血小板被活化和激活，血小板血栓形成鏈條開始啟動(dòng)，但血栓形成有一個(gè)過程，所以我們有時(shí)間進(jìn)行干預(yù)，可以把LPA作為缺血性腦卒中的預(yù)警標(biāo)志物，早期進(jìn)行有效干預(yù)，避免血栓的形成。如果卒中患者血漿LPA很高，并且發(fā)病24 h仍未達(dá)到高峰，提示臨床醫(yī)生患者病情重，有進(jìn)展的可能，一定要更積極地抗血小板、抗氧化、抗凝，也要和患者及家屬交代病情。這樣，最大可能地避免卒中進(jìn)展，另一方面，使患者和家屬提前預(yù)知病情進(jìn)展，就可以避免不必要的糾紛。

[1]王維志.神經(jīng)內(nèi)科[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134-141.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科學(xué)雜志，1996，29(6)：379-380.

[3]BarberM，StottDJ，LanghomeP.An internationally ageed definition of progressing stroke[J].Cerebrovasc Disease，2005，41(1)：95.

[4]MoolenaarWH.Lysophatidicacid，amultifunctionalphospho lipids messenger[J].J Biol Chem，1998，270(22)：12949-12952.

[5]伍期專.溶血磷脂酸在心腦血管疾病診斷及病因?qū)W中的作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2003，5(2)：77-79.

[6]楊曉燕，羅祖明.溶血磷脂酸——缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22(1)：188-189.